预防乳腺癌术后发生上肢深静脉血栓的护理进展

赵茜 赵权萍

北京大学人民医院 北京 100044

预防乳腺癌术后发生上肢深静脉血栓的护理进展

赵茜 赵权萍

北京大学人民医院 北京 100044

乳腺癌手术上肢静脉血栓护理进展

乳腺癌是严重影响女性身心健康甚至危及生命的最常见的恶性肿瘤之一，现在已成为威胁女性健康的主要病因。手术是乳腺癌的首选治疗方法［1，2］，而手术会损坏静脉及腋窝淋巴系统，造成血流缓慢、血液回流障碍等，增加深静脉血栓形成的可能性。上肢深静脉血栓形成(upperextremity deep venous thrombosis，UEDVT)最早是由Von Schroetter(1884年) 和Paget(1885年)提出的，故又称为Paget－Schroetter综合征，是指上腔静脉、头臂干、颈内静脉、上肢深静脉系统的血栓形成。以往深静脉血栓大多发生在下肢，上肢深静脉血栓发生几率低，但近年来临床上出现了上肢深静脉血栓，美国密歇根大学研究者在第38届美国重症医学会年会上报告［3］，患者发生UEDVT的风险并不亚于下肢深静脉血栓(LEDVT)，相关文献报道也增多［4，5］。而防止上肢深静脉血栓形成关键是在预防。本文就预防乳腺癌术后发生上肢深静脉血栓的护理进展做一综述。

1 深静脉血栓的危害

深静脉血栓(Deep Vein Thrombosis，DVT)是预示患者病情恶化的一个重要信号，深静脉血栓及继发引起的血栓后综合征(PTS)和肺动脉栓塞(PE)是导致乳腺癌患者致残和致死的一个重要原因。某些报告显示，UEDVT的死亡率较高，而乳腺癌患者的病情复杂，UEDVT早期症状不明显，不易被早期发现，而易被其他症状掩盖，漏诊率高，并且相关文献报道较少，报道文献样本较少，因此，现在仍然没有明确的死亡率统计数据。

2 乳腺癌术后发生上肢深静脉血栓的原因

静脉血栓是指在血管内膜损伤、静脉血流迟缓、血液高凝状态条件下，静脉发生急性非化脓性炎症，进而形成血栓的疾病。造成深静脉血栓形成的三大要素是静脉血流滞缓、静脉壁损伤、血液高凝状态［6］。

2.1 血流缓慢术后包扎过紧会使血液回流障碍或淋巴回流。乳腺癌患者术后患侧肢体活动较少，卧床休息时间较长，使血液流动缓慢，导致静脉血流淤积，血小板、红细胞容易发生聚集而形成血栓。并且术后包扎过紧会使血液回流障碍或淋巴回流。

2.2 手术损伤乳腺癌患者在手术过程中行腋下淋巴结清扫术，使上肢淋巴液回流通道中断，导致上肢淋巴水肿［7］，并且可能使腋静脉受到损伤，激活凝血因子，加强血小板聚集，启动外源性凝血系统，增加血液中纤溶抑制因子等。因手术电刀频繁使用而产生的热辐射会破坏小分支血管及淋巴管，使细小血管凝固性栓塞［8］。这些均可引起血液凝固性增高。同时术后止血药物的使用也可能会诱发上肢深静脉血栓的形成。

2.3 血液高凝状态肿瘤细胞可使乳腺癌患者抗凝活性降低和纤溶系统活性降低，并且经组织因子直接激活凝血酶原，启动外凝性凝血途径;也可经T淋巴细胞激活单核细胞，间接激活凝血系统。使纤维蛋白原升高，促进红细胞聚集，导致血液黏度升高。研究发现，乳腺癌患者红细胞聚集性、血浆比黏度、红细胞比黏度均增加，患者的血液处于高凝状态，而手术又加重了血液的高凝状态。

2.4 与患者相关的因素

主要涵盖年龄、种族、性别、肥胖、易栓倾向与基础内科病等。肥胖、高龄(大于70岁)是上肢深静脉血栓形成的主要危险因素［9］。

3 预防乳腺癌术后发生上肢深静脉血栓的护理

3.1 心理护理

研究发现，大多乳腺癌患者在发病前长期处于抑郁状态［10，11］，而乳腺癌患者手术前后不良的心理状态将引起机体过度的应激反应，而心理应激过度不仅可能是肿瘤发病机制的重要组成部分，而且可能会使血流减慢、血管收缩、血液粘滞度增高。因此加强患者的心理护理及心理引导显得尤其重要。通过心理引导、积极交流沟通、家人关爱心理支持等，创造良好的生活氛围，满足患者正常心理需求，减少乳腺癌患者焦虑、恐惧、狂躁不安、抑郁等不良情绪。通过放松内心意象方法、音乐疗法、无意识或有意识的心理护理等心理干预方法来稳定患者情绪，放松患者的心情。同时，护理人员应加强患者的健康教育，让患者意识到良好的心理状态对病情与预防深静脉血栓的作用。通过有效的沟通，培养良好的护患关系，提高患者术后功能锻炼的依从性。

3.2 预防措施

3.2.1 避免患侧肢体受压、损伤

患者应注意保护上肢，选择柔软宽松的衣服，避免在睡眠状态下压迫上肢;避免上肢测血压及静脉注射等;在家劳作时戴手套，防止上肢受伤。注意保暖，避免上肢受寒、受冻。

3.2.2 减少血管内膜损伤

手术本身容易造成机械损伤，损伤静脉，进而激活凝血系统，诱发上肢静脉血栓的形成，所以手术过程中，应尽可能减少手术时间，提高静脉穿刺技术，注射刺激强的药物时避免重复在一静脉穿刺，从而减少血管内膜损伤。

3.2.3 进行功能锻炼

护理人员应根据患者的具体情况，指导其进行适宜的功能锻炼。同时充分发挥患者家属的支持作用，激起其主观能动性，让患者意识到积极有效的功能锻炼对深静脉血栓的预防有极其重要的作用。通过对上肢进行适宜的功能锻炼来改变上肢血流淤滞状态。早期的主动功能锻炼可以有效防止肢体肿胀，促进静脉回流，进而降低上肢深静脉血栓的发生几率。值得注意的是，患者应避免用上肢提取过重的物品［12，13］，避免做过度的家务活，循序渐进地进行上肢的功能锻炼，避免劳累过度。术后指导患者通过有效的深呼吸来增加膈肌运动，从而促进静脉回流。

3.2.4 药物预防与饮食护理

关注上肢静脉血栓形成的潜在危险因素，评估患者的病情及凝血情况，对于高血压、高血脂、血液粘滞度高的患者，可在术前通过口服阿司匹林、华法令等或静脉滴注低分子肝素、低分子右旋糖酐、复方丹参液抗凝药物来降低血液粘滞度。患者饮食应以低脂、低钠、高纤维为主，多饮水，使大便通畅。避免食用含维生素K多的食物。患者禁止吸烟，且避免二手烟的污染。

3.2.5 严密观察病情

护理人员应严密观察皮肤的动态变化、患者病情、各项血液学指标，加强巡视，以便能尽早发现异常情况。临床上采用6P评估方法来提示DVT的形成:苍白(Pallor)、肢体疼痛(Pain)、感觉异常(Paresthesia)、无脉搏(Pulselessness)、麻痹(Paralysis)、变冷(Poikilothermia)，出现以上症状时，应及早采取措施，避免恶化。

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