输尿管结石多次体外冲击波碎石治疗无效的原因分析

高海漫

中国人民解放军第251医院碎石中心 河北张家口 075000

输尿管结石多次体外冲击波碎石治疗无效的原因分析

高海漫

中国人民解放军第251医院碎石中心 河北张家口 075000

目的:分析输尿管结石多次体外冲击波碎石治疗无效的原因。方法:输尿管结石经多次冲击波碎石后无效患者128例，观察其治疗全过程、分析影响疗效的因素。结果:128例经多次冲击波碎石后只有少量碎石或无碎石排出，经后续泌尿外科腔镜或开放手术治疗，术中发现结石嵌顿息肉包裹93例，结石远端梗阻扭曲35例。结石成分分析显示为硬度较高的草酸钙、磷酸钙81例。结论:多次碎石无效的原因有:结石嵌顿息肉、结石较大及较多、远端梗阻，结石密度高等，同时存在2个以上因素者尤其明显，临床上这类患者宜早期采用其他治疗方法。

体外冲击波碎石;输尿管结;失石败原因

体外冲击波碎石术(ESWL)是泌尿系结石侵袭性小、安全有效的治疗方法［1］。但冲击波碎石治疗常因多种因素影响而导致治疗无效，分析无效原因以进一步提高碎石疗效，掌握合理适应症，进行个体化治疗，以达到最佳疗效在临床上显得非常重要。我院2008年9月－2013年11月收治输尿管结石多次碎石无效患者128例，现就引起其碎石无效原因分析如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料本组128例患者，男78例，女51例，年龄23－76岁，输尿管上段结石83例，中段结石9例，下段结石36例。患者经KUB、IVP、B超等确诊。患侧均有不同程度的肾积水，中度以上积水98例。结石大小0.6－2.3cm;其中石街、单个多个结石23例，病程2个月－5年。

1.2 治疗方法治疗前向患者讲明碎石机原理和方法，解除患者的紧张情绪。做常规肠道准备，治疗时输尿管上段结石采取仰卧位，中下段结石采取俯卧位，每次碎石时冲击波的治疗电压3.3－8.0KV，冲击次数最多3000次，频率60－70次/min。两次碎石间隔时间7－14d。

2.结果

本组128例患者中78例碎石2次，50例碎石3次。碎石后疗效观察发现128例中58例结石无改变，70例局部轻度破碎，形态稍有变化。患者均有不同程度血尿，适量饮水后自行消失。本组49例有细小颗粒状碎石排出，但残留大部分结石，其余未见明显碎石排出。所有患者后经泌尿外科腔镜或开放手术治疗，术中发现，结石嵌顿息肉包裹96例，结石远端梗阻扭曲23例，有9例取石后证实为草酸钙磷酸钙结石。

3.讨论

体外冲击波碎石术治疗输尿管结石已运用多年，治疗效果满意，但由于某些因素的存在，即使反复多次碎石亦可能效果较差，增加患者痛苦及治疗费用，延误疾病治疗。通过对本组多次碎石无效的原因分析，发现影响冲击波疗效的因素主要有以下几点。

3.1 输尿管在结石长期停留嵌顿的慢性刺激下，结石周围和其下方的输尿管壁发生病理性改变，形成息肉、炎性水肿或瘢痕，将结石紧紧包裹，使结石周围无间隙，缺少冲击波能量传导的必要液性介入，减弱空化效应，碎石难以散开，后续冲击波能量发生折射和散射，即使多次碎石也难以发挥其持续碎石效果，导致结石难以击碎或碎石不易排出［2］。本组96例在切开手术和输尿管镜下，可见结石的毛刺嵌入输尿管壁黏膜，输尿管壁黏膜水肿、粘连，息肉样增生，结石被包裹，是导致碎石排出困难、无效的主要原因。

3.2 结石过大(≥1.5CM)或单侧多个结石使用多次碎石治疗后，由于碎石过多难以一时全部排出，如有较大碎块在输尿管远端梗阻后，其余碎块均不能排出，形成'石街"造成排石困难［3］。

3.3 输尿管狭窄扭曲畸形在结石远端形成梗阻，影响冲击波碎石后大颗粒的排出，即使多次碎石后细小颗粒也易堵塞输尿管［4］。结石长期梗阻使肾脏积水较重或不显影，肾功能受损，泌尿功能下降，尿液对碎石的冲刷力下降，使碎石颗粒难以彻底排出。本组5例由于输尿管弯曲狭窄，输尿管镜无法通过到达结石部位，后改行切开取石术。3.4结石成分也是影响碎石效果的因素，不同成分结石的密度、结构各不相同，对照术后结石分析发现草酸钙结石密度高、硬度大，所需碎石次数多能量大;磷酸钙、草酸钙混合结石硬度次之。磷酸镁铵结石和尿酸结石结构疏松，容易粉碎。本组有76例为硬度较高的草酸钙磷酸钙结石，占62.8%。

3.5 结石嵌顿息肉、结石较大及较多、远端梗阻，结石成分密度等影响震波疗效的因素有时并不是单独存在的，对于多次震波无效患者往往合并2种或2种以上的因素，嵌顿息肉包裹的结石，如结石过多过大，即使多次碎石也无法全排出。结石较硬也可加大能量取得满意效果，但结石较硬同时存在狭窄、嵌顿等因素，其效果则可能较差。如结石大，硬度高，多次碎石后引起输尿管损伤水肿或瘢痕，更不利于结石的排出［5］。

ESWL是目前治疗肾、输尿管结石首选方法。随着临床经验的积累和碎石技术的发展，对碎石适应症、治疗原则的认识有了新的改变。治疗方法选择应根据病史、结石位置、大小、结石停留于输尿管的时间、远端是否存在梗阻、肾功能状况、结石密度等因素综合考虑［6］。

［1］周永康，郭万学.超声医学［M］.5版.北京:科学技术文献出版社，2006:810－812.

［2］孙军，路爱丽，秦云强.体外冲击波碎石治疗双输尿管结石43例体会［J］.中国医学创新，2009，6(32):81－82.

［3］陈学军.超声诊断输尿管结石［J］.中国实用医学，2011，6(10):110 －111.

［4］韩见知，吴开俊.体外冲击波碎石技术［M］.北京:人民卫生出版社，2004:123.

［5］邓耀良，叶章群，李虹.泌尿系结石临床诊断治疗学［M］.北京:人民卫生出版社，2009:145.

［6］高振利，刘庆祥.泌尿系结石的微创治疗［M］.北京:人民卫生出版社，2011:208－209.

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1009－6019(2014)09－0173－02