输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石90例

付奎 何成兵1，四川省乐至县人民医院泌尿外科 四川乐至 641500

输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石90例

付奎1*何成兵21，2四川省乐至县人民医院泌尿外科 四川乐至 641500

目的:探讨输尿管结石的有效手术方法。方法:采用输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石患者90例。结果:疗效满意，术后2个月随访，输尿管结石全部排净;未出现严重并发症。结论:输尿管镜下钬激光碎石术是一种安全性高、并发症少、疗效确切的手术方法，具有操作易掌握、出血少、速度快、安全可靠等特点。

输尿管结石;钬激光;输尿管镜碎石术

输尿管结石是泌尿外科结石种类中最常见的一类疾病，发病率高。治疗手段常见有开放手术，腔内碎石手术和体外冲击波碎石。腔内碎石最为广大泌尿外科医师所接受。输尿管镜下钬激光碎石术是腔内碎石各种技术中发展较快的一种技术［1］。我院自2012年7月～2013年10月应用输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石患者90例，临床效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组90例，男60例，女30例，年龄16～85岁，平均56.7岁。5例结石位于输尿管上段，40例结石位于输尿管中段，45例结石位于输尿管下段。结石最大直径0.7cm～2.4cm，平均1.31 cm。结石合并症:肾积水85例，输尿管炎性水肿、肉芽形成27例，息肉生长10例，管腔相对狭窄15例，输尿管严重迂曲8例。

1.2 治疗方法

本组采用德国狼牌公司出品的F7.5/输尿管镜，合肥科瑞达激光设备有限公

司生产的钬激光碎石机及成都新星内窥镜科技实业公司生产的液压灌注泵。男性患者，左手示中指夹持阴茎，拇指分开尿道外口，女性患者，左手拇食指分开大小阴唇，输尿管镜流水直视下进入膀胱。在斑马导丝引导下，输尿管镜通过直入法或侧入法进入输尿管口内，见到输尿管结石后，沿输尿管镜工作通道直入钬激光光纤，将激光能量调至40W，在其激光激发下将结石碎成粉末状及细颗粒状，见管腔通畅后，于输尿管内置入F5双J管，膀胱内留置一根F18双腔气囊尿管以防膀胱内尿液输尿管返流。2月后随访采用B超及X线腹部平片复查。

2 结果

全组手术时间20－120 min，平均50 min。手术共成功88例，中转开放手术2例，总成功率98﹪，术中发生2例穿孔，术后出现血尿60例，其中男性45例，女性15例。血尿发生率68﹪，术后出现排尿终末灼痛55例，其中男性42例，女性13例。2月后随访无一例结石残留。

3 讨论

输尿管镜技术是膀胱镜技术在上尿路的延伸，从20世纪70年代末起，输尿管镜开始应用于临床，经过30余年的不断完善，输尿管镜技术的临床应用范围越来越广泛［1－2］

过去20年，输尿管镜碎石(URS)以令人瞩目的方式不断改变着输尿管结石的治疗方案。今天，输尿管镜碎石在全球众多泌尿外科治疗中心已得到了广泛的运用。尤其在输尿管中下段结石治疗［3］。在大多数文献中URS被认为是一种在麻醉下进行的能够"一步到位"的治疗方法。近来新改良的半硬式输尿管镜，增强了最大偏向性。使其在输尿管手术中体现出明显的优势，有95%－100%的患者行单次输尿管镜就获成功，郭小林［4］报道URS钬激光碎石145例侧单次成功率95%，疗效最好的为输尿管镜下段钬激光碎石.1997年美洲泌尿学会(AUA)指南确定直径lcm以上的输尿管结石为输尿管碎石的适应证.目前，直径lcm以上的输尿管结石是否为输尿管镜碎石的适应证.仍存在争议。有多篇文献报道了URS和ESWL之间的对照研究，LainJ s［5］报道输尿管上段结石＞Icm输尿管镜钬激光取石明显优ESWL在治疗输尿管结石中的应用早期对ESWL处理输尿管结石持怀疑态度。但是随着这于ESWL治疗，＜lcm则相反;ierkens AF报道中下段结石＜50mm2宜ESwL治疗。≥50mm2时最好行URS治疗。UCFC报道80例直径1厘米以上输尿管上段结石分成输尿管镜钬激光取石和ESWL组，第一次治疗结石清除率分别为92%和67%，并认为输尿管镜钬激光取石可作为输尿管上段结石一线方法;ParerBDr也得出同样结果。

近年来，在继电子碎石、气压弹道碎石等腔内器械碎石设备之后，泌尿外科领域出现了广泛应用的钬激光，该技术促进了输尿管镜技术的进一步发展，钬激光具有非常优秀的碎石功能，通过一种"钻孔效应"汽化结石为细小的碎粒排出体外，可以高效粉碎各种成分的泌尿系结石，并且可以导致结石表面和内部含有的水分在瞬间吸收能量并高度汽化膨胀，造成无数连续的微小爆破，这些微爆破又产生二次冲激波，于是患者体内的泌尿系结石立在双重微爆下由表及里层层崩解。［6－7］尤其适用于结石合并有息肉、炎性肉芽的患者，它能精确的地先将息肉去除，然后碎石，而且穿透性小，切割深度浅，热损伤的区域相对狭小，周围正常组织损伤有限，安全性高［8－10］。

输尿管镜术的常见术中并发症有输尿管镜置镜失败无法到达结石部位，常见四种情况:其一，因输尿管口狭窄致使输尿管镜无法进入;其二，因输尿管狭窄致使输尿管镜无法进入。采取的措施有:换用镜体较细的输尿管镜;采用输尿管扩张器由F6开始逐级扩张至F12，输尿管内置入双斑马导丝，在两导丝间输尿管镜进入口内。其三，结石因息肉或炎性肉芽包裹致使输尿管镜下无法看清结石。采取的措施有:采用钬激光将息肉或炎性肉芽烧灼后可显露结石;加大灌注液流量，在息肉或炎性肉芽正中用输尿管镜试探性接触，感觉有硬物感后试行轻轻用力，戳开息肉或炎性肉芽。第四，因输尿管扭曲输尿管镜无法到达结石部位。采取的措施有:变换体位;输尿管内置入双斑马导丝，在两导丝间输尿管镜进入内。另外，输尿管镜术的常见术中并发症有结石移位，处理技巧有:进入输尿管口后调小进水开管;用钬激光头在靠近结石的上方逐层粉碎，避免在结石的前方击碎结石;如碎石过程中结石上移，可用取石钳将结石下拉后再行碎石;若有条件可用封堵器堵住结石后再行碎石。输尿管镜术的其它术中并发症如输尿管损伤、输尿管粘膜下假道形成、输尿管断裂、输尿管粘膜袖套状剥脱等，只要术中动作轻柔、直视下操作，一般不会出现。

术后血尿在所有病例中出现的频率高，原因可能是双J管刺激输尿管粘膜引起。采取的措施有:适当避免长时间活动;多饮水。一般不需特殊处理。术后

出现排尿终末灼痛发生率亦较高，且男性高于女性，可能是由于双J管头刺激膀胱三角区引起，且男性尿道较长，排尿终末膀胱收缩力强于女性。可口服消炎镇痛类药物如酮替芬胶囊或直肠内塞入吲哚美辛栓剂以减轻排尿终末不适感。

通过大量的临床实践证实，输尿管镜下钬激光碎石术是一种安全性高、并发症少、疗效确切的手术方法，具有操作易掌握、出血少、速度快、安全可靠等特点。随着广大临床泌尿外科医师临床实践经验的积累和总结和医疗设备的逐步廉价，输尿管镜下钬激光碎石术将得到广泛的开展，为促进广大人民的身体健康发挥着越来越重要的作用。

［1］Bierkens AF1，Hendrikx AJ，De La Rosette JJ，et al.Treatment of mid －and lower ureteric calculi:extracorporeal shock－wave lithotripsy vs laser ureteroscopy.A comparison of costs，morbidity and effectiveness ［J］.Br J Urol，1998，81(1):31－35.

［2］Abad PG，Gonzalez IF，Peso AC，et al.Usefulness of the Holmium:YAG laser in the endoscopic section of ureteral stenosis.Arch Esp Urol，2008，61(9):1045－1052.

［3］李仙，张晓春.输尿管结石治疗进展及其治疗策略的选择［J］.中国煤炭工业医学杂志，2008，11(5):784－786.

［4］郭小林，叶章群，杨为民，等.经输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石［J］.中国内镜杂志，2004，10(9):2－3.

［5］Lam JS，Greene TD，Gupta M..Treatment of proximal ureteral calculi: holmium:YAG laser ureterolithotripsy versus extracorporeal shock wave lithotripsy［J］.JUrol，2002，167(5):1972－1976.

［6］高振利，刘庆祚，石磊.泌尿系结石的微创治疗［M］.北京:人民卫生出版社，2010:101－123.

［7］Shields JM，Bird VG，Graves R，et al.Impact of preoperative ureteral stenting on outcome of ureteroscopic treatment for urinary lithiasis［J］.J Urol，2009，182(6):2768－2774.

［8］Rabani SM1，Moosavizadeh A.Management of Large Proximal ureteral stones:a comparative clinical trial between transureteral lithotripsy (TUL)and shock wave lithtripsy(swl)［J］.Nephrourol Mon，2012，4 (3):556－559.

［9］Rosa M，Usai P，Miano R，et al，Recent finging and new teachnologies in nephrolitiasis:a review of the recent litrerature［J］.BMC UROL，2013，13:10.

［10］Matlaga BR，Jansen.JP，meckley LM，et al.Treatment of ureteral and renal stones:a systematic review and metaanalysis of randomized，controlled trials［J］.J Urol，2012，188(1):130－137.

90 cases of ureteral calculi treated by Ureteroscopic holmium laser lithotomy

FU Kui1，HE Cheng－bin21.，2.Department of Urology，people' sHospital，，Lezhi，641500，Sichuan，China Corresponding author:FU Kui，Email:fukui19810215@163.com

Objective:This paper studied the effective surgical therapy intended to ureteral stones.Methods:90 patients of ureteral calculi have got recovery by using ureteroscopic holmium laser lithotomyResults:Ureteral stones were all drained after 2 months;Results were satisfactory and there were no serious complications.Conclusion:It is a safe，less－complications，and effective surgical therapy intended to ureteral stones with less－bleeding，fast，safe，reliable character and easiness to operate.

ureteral calculi，holmium laser，Ureteroscopic lithotomy

R693+.4

B

1009－6019(2014)09－0174－02

付奎(1981－)男，四川资阳，硕士，主要研究方向为微创泌尿外科