口腔颌面部肿瘤术后软组织的缺损修复

封卫江

常州市口腔医院颌面外科 江苏常州 213003

口腔颌面部肿瘤术后软组织的缺损修复

封卫江

常州市口腔医院颌面外科 江苏常州 213003

目的:回顾性分析口腔颌面部肿瘤术后软组织缺损修复的情况。方法:收集我院口腔颌面外科2010年1月－2013年12月颌面部肿瘤术后软组织缺损修复患者的临床资料(40例)，进行分析。结果:修复术式中，颈阔肌瓣修复术采用最多，共17例;前臂皮瓣修复术采用最少，仅1例。术后38例皮瓣一期愈合，2例二期愈合，受区外形及功能均恢复良好。结论:组织瓣移植是口腔颌面部肿瘤术后缺损修复的重要手段，对患者的外形及功能恢复意义重大。

口腔颌面部肿瘤;软组织缺损;皮瓣移植修复术

口腔颌面部肿瘤特别是恶性肿瘤术后组织缺损给患者的外形及功能带来很大的影响，及时给予修复日益受到重视，且随着保存性功能性外科观念的产生，在颈淋巴清扫术中，最大限度地保存了颈部的重要结构;下颌骨保存率的增高，也为软组织缺损修复提供了更多简便快捷的皮瓣修复术式的选择机会。本科2010年1月－2013年12月应用胸锁乳突肌瓣、颈阔肌皮瓣、胸大肌皮瓣、前臂皮瓣及邻近皮瓣修复颌面部肿瘤术后软组织缺损患者40例，疗效满意，具体报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2010年1月－2013年12月我科颌面部肿瘤术后采用皮瓣修复的患者40例，男24例，女16例，年龄46－84岁，平均年龄63.3岁。该组患者中，颊癌13例;下牙龈癌13例;口底癌11例;舌癌2例;上颌窦癌1例。40例患者均在原发灶扩大切除术、颈淋巴清扫术的同时行皮瓣修复术。

1.2 肿瘤的切除及淋巴结清扫

手术在全麻下进行，切除肿瘤行同期颈部淋巴结清扫。当术前颈部临床检查和影像学检查明确或高度怀疑颈淋巴结转移时，术中冰冻切片提示转移，行保留颈内静脉的改良根治性颈部淋巴结清扫或根治性颈部淋巴结清扫;病灶过中线者，对侧行肩胛舌骨上颈淋巴结清扫或改良根治性颈部淋巴结清扫［1］。颈部淋巴结清扫后行原发灶或继发灶的扩大根治切除术，选择皮瓣行组织缺损修复。

1.3 软组织缺损修复方法

胸锁乳突肌瓣为蒂在上的带蒂皮瓣，和功能性颈淋巴清扫术同期进行，与颈清切口相协调，皮瓣设计为与胸锁乳突长轴相一致的梭形，皮瓣的大小、形状及位置应根据缺损的情况而定，不宜过宽或过低;颈阔肌皮瓣设计为蒂在上的"U"形瓣，蒂部以面动脉与下颌下缘交界处为中心，肌皮瓣不应过长、过宽;胸大肌皮瓣常利用的血管为胸肩峰动脉的胸肌支，以胸肌支走向的体表投影为中心，根据受区的需要，设计肌皮瓣的切取范围，在肌皮瓣切取过程中暴露胸肩峰动脉分支，并时刻注意皮肤和肌肉、肌肉和血管走向的关系;前臂皮瓣为游离皮瓣，以桡动脉、头静脉的体表投影为轴线，沿其两侧设计，大小比受皮瓣区创面大0.5～1cm，与受区的面动脉、面前静脉行血管吻合;邻近皮瓣主要以腭瓣为主，常用于颊部缺损的修复。

2 结果

本组40例患者中，36例术前临床检查未发现颈淋巴结转移，术中行功能性颈淋巴清扫术，17例行颈阔肌瓣修复术;14例行胸锁乳突肌瓣修复术;5例行邻近皮瓣(4例行腭瓣修复颊部缺损，1例舌瓣修复口底缺损)修复术。4例术前临床检查发现颈部淋巴结转移者，术中行根治性颈淋巴清扫术，3例行胸大肌皮瓣修复术;1例行前臂皮瓣修复术。术后40例修复皮瓣均成活，38例为一期愈合，2例胸锁乳突肌瓣出现部分坏死，经清除坏死组织、颌下区加压包扎、口腔创面填塞碘仿纱条处理后，二期愈合。

3 讨论

口腔颌面部肿瘤术前临床检查发现明显淋巴结转移时，常采用功能性颈淋巴清扫术(我科常采用舌骨上或肩胛舌骨上颈淋巴清扫术)，从而在术中保留了胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经等组织，在达到根治性清除颈部淋巴结的同时，又能最大限度地保存颈部重要结构，避免了术后的颈部凹陷畸形和肩胛综合征的发生，减轻了面部肿胀，从而提高了生存质量［2］;关于下颌骨的保留问题:目前主张除非下颌骨原发性肿瘤或周围恶性肿瘤已侵犯下颌骨骨膜，原则上都应当保留下颌骨。这些改变为肿瘤术后软组织缺损的修复，提供了更多选择简便快捷的皮瓣修复术的机会。

皮瓣类型的选择，应根据组织缺损的大小、部位、效果，以及患者的要求和医疗技术条件等因素综合决定，原则上应就简不就繁、就快不就慢;能用带蒂皮瓣解决的，切不可滥用游离皮瓣。临床上，由于颈阔肌瓣解剖结构较简单，手术不复杂，且离口腔缺损处较近，故而使用较多(这也与本研究的结论一致)，但该瓣不能过长、过宽，对于一些缺损较大、取瓣区离缺损区较远的患者可使用胸锁乳突肌瓣进行修复。无论是颈阔肌瓣还是胸锁乳突肌瓣，取瓣时，均应与颈淋巴清扫术同时进行。对于缺损更大或颈部皮瓣离缺损区过远，如选用可能会影响皮瓣血供者，可选用胸大肌皮瓣或游离皮瓣，如前臂皮瓣，而此类手术技术要求高，难度大，应严格掌握适应症。对于一些缺损区偏小，但不能直接关窗者，可以使用邻近皮瓣，如颊部上后部肿瘤术后缺损，可以选用腭瓣，李志军［3］等认为在保证肿瘤彻底切除的情况下，颌面部的软组织缺损创面的修复应首先考虑邻位瓣，但是最终的结果是邻位瓣必须能完全修复创面，而不能带来更大的面部畸形和功能障碍。本科颌面部肿瘤患者术后软组织缺损修复获得良好的治疗效果与皮瓣的正确选择密不可分。

严格掌握各类皮瓣的适应症，临床上也需注意皮瓣切取时的手术操作技巧。其中，颈阔肌瓣不能过长、过宽，一般不低于颈中1/3下界，同时注意皮瓣长轴略向后下，以保持与颈阔肌方向一致，最大程度地保留侧支循环血管网，临床上一般连同肌肉深面的脂肪结缔组织一起翻瓣，以保证皮瓣有足够的血供［4］，在处理蒂部皮肤时，不应过浅或过深。胸锁乳突肌瓣的血供来源于其上方枕动脉和耳后动脉，故该肌皮瓣设计时一般不宜过低，而且上部血供的保护尤为重要;下颌骨下缘以上不作过分解剖，此处浅面的皮肤不可翻瓣，以保证胸锁乳突肌上方的供血;取胸锁乳突肌瓣时，用数针缝线将皮肤与肌膜相固定，以免术中剥脱;最后检查皮瓣蒂部不应受压，不应有张力，有学者利用胸锁乳突肌胸骨头单蒂肌皮瓣修复缺损，临床效果较好，皮瓣成活率高，术后患者肩颈部功能恢复良好［5］。胸大肌瓣制取过程中，应注意对胸肌支以及肌肉穿支的保护;皮岛上方的肌肉蒂应以血管蒂为纵轴，维持肌肉蒂足够的长度和宽度;在胸肌支总干发出肌肉穿支之前的部位断蒂，注意勿伤及胸大肌内侧筋膜内的血管蒂。前臂皮瓣制取时，使用驱血带应掌控好时间，宜1小时左右;严格掌握剥离的平面，观察皮瓣颜色的变化;血管蒂切取的长度取决于缺损区与受植区血管之间的距离，最好再延长1～2cm;皮瓣移植成功的关键主要是保障静脉回流通畅［6］，一般术中吻合两条静脉，保障回流，防止静脉血栓，术前常规行双侧前臂Allen实验，确认掌深弓、掌浅弓及桡、尺动脉均存在，并保证良好的血供［7］，本研究中采用前臂皮瓣修复颊部缺损的患者，效果满意，前臂功能未受到影响，恢复良好。

皮瓣移植后应注意皮瓣颜色及血运情况，特别是前臂皮瓣，应时刻注意血管危象的发生:静脉淤血时，皮瓣颜色变暗、发绀;动脉缺血时，皮瓣颜色为灰白色。对怀疑出现血管危象时，可行针刺出血试验;一旦发现血管危象，应及时手术探查。对于带蒂皮瓣，如出现皮瓣坏死，应仔细分析原因，并做出相应措施:如皮瓣远端部分坏死，可修去坏死组织，颌下区加压包扎，以防口腔与颈部相通，口腔创面碘仿纱条填塞;如皮瓣中分以上出现坏死，则需清除整块皮瓣，另选择修复方式。本研究中2例行胸锁乳突肌瓣进行修复的患者术后出现远端部分坏死，这可能是由于皮瓣制作过程中，皮肤与肌肉之间分离，后经清除坏死组织、颌下区加压包扎、口腔创面填塞碘仿纱条及时处理后，伤口愈合尚可，这提示我们在临床上应注意对肌皮穿支的保护，用数针缝线将皮肤与肌膜相固定，同时检查蒂部不应受压，不应有张力。

［1］肖灿，张陈平.组织瓣移植在口腔颌面部软组织缺损修复中的应用［J］.苏州大学学报(医学版)，2010:30(2):380－383.

［2］张志愿，俞光岩.口腔颌面外科学(第7版)［M］.北京:人民卫生出版社，2012:577.

［3］李志军.邻位皮瓣修复颌面部软组织缺损27例报道［J］.昆明医科大学学报，2012(6):128－130.

［4］Nobuaki Imanishi，Hideo Nakajima，Kazuo Kishi，et al.Is the platysma flap musculocutaneous?Angiographic study of the platysma［J］.Plast Reconstr Surg，2005，115:1018－1024.

［5］于蓉，段伟强，刘勇，等.胸锁乳突肌单蒂肌皮瓣修复颌面部软组织缺陷畸形的初步报告［J］.中国修复重建外科杂志，2007，21(4): 343－346.

［6］毛驰，俞光岩，彭歆，等.545块头颈部游离组织瓣移植的临床分析［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2003，38(1):3－7.

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