一例腰麻后眩晕伴严重恶心呕吐的病因探讨

余剑平

沙县医院麻醉科 福建三明 365000

一例腰麻后眩晕伴严重恶心呕吐的病因探讨

余剑平

沙县医院麻醉科 福建三明 365000

患者，女，54岁，因右侧输尿管结石入住我院泌尿外科。入院前曾于门诊测量血压值偏高(最高159/110mmHg)，否定心脏病高血压病史，否定长期头晕等症状，9年前因子宫肌瘤于腰－硬麻醉下行全子宫切除手术，余无特殊。入院当天三次不同时间测量血压均偏高，最高达158/ 100mmHg，诊断原发性高血压病Ⅱ级并请心内科会诊。入院第二天予抽血化验及术前准备，按心内科会诊意见给予口服二氢吡啶类降压药。患者饭后先按医嘱于18:00口服硝苯地平缓释片(商品名:硝苯地平缓释片(Ⅱ)20mg/片)1片(当日初剂量共20mg)，后每日口服硝苯地平缓释片20mgbid(6:00、18:00各一次)。麻醉科会诊无明显手术禁忌，患者无异常。入院第三天行择期行右侧输尿管结石钬激光碎石术(术前已服用一次降压药)，患者入室后(08:15)监护仪(飞利浦PHILIPS多功能监护仪MP5)测得血压145/95mmHg，SpO296%，窦性正常心律，心率80次/分。建立静脉通路，输注平衡液500ml。采用一次性腰－硬联合穿刺包(驼人公司，中国新乡)，常规根据髂后上棘连线结合脊椎棘突位置定位选择L3 ～4穿刺。硬膜外穿刺顺利，回抽无脑脊液，置入腰穿针时，突破感明显，脑脊液回流顺畅，40秒内注入0.5%重比重布比卡因3ml。立即拔出腰穿针，硬膜外置管通畅无异感，未加硬膜外药物，腰麻平面T8～S，待手术开始。

8 :30 手术开始，患者诉头晕并迅速加重，监护仪显示血压122/ 75mmHg，SpO293%，律齐，心率83次/分。予观察3min，患者血压115/ 74mmHg(血压较术前降低范围仍在20%以内)，心率97－105次/分，述眩晕并伴严重恶心呕吐，给予格拉司琼2mg iv，给予面罩吸氧，SpO2升至100%，嘱患者深呼吸，患者仍然无法抑制呕吐，继续给予格拉司琼2mg iv，地塞米松5mgiv，患者情绪激动，予咪达唑仑1mg iv，患者仍有躁动，血压降至110/65mmHg，心率58次/分，继续面罩给氧，据患者血压心率情况(较入室均下降超过20%)，给予麻黄碱10mg iv，患者血压心率均平缓上升，未再诉恶心呕吐。之后手术顺利进行，患者术中共计输平衡液800ml，血压值稳定于130±10/90±5mmHg，心率80－90次/分，SpO297±2%。经过一个小时半的手术，患者被安全送返病房，我麻醉科继续随访。

患者术后按照腰麻护理常规，去枕平卧六小时，血压值较术前稳定，并于术后三小时左右(腰麻麻醉作用已完全消失)饮温开水增加尿量，未诉恶心呕吐症状。当日17:30左右，患者进少量流食，饭量一碗。18:00按时服降压药硝苯地平缓释片1片(当日总剂量40mg)。患者于服药后10min头晕恶心加重，于18:30左右吐光所有食物，并呕出胃酸胆汁。请我科急会诊，我科麻醉医生不认为是腰麻后脑脊液漏所致颅压降低所致的头晕，再次详细询问病史，患者无胃肠疾病史，但服用降压药后头晕呕吐加重，立即翻阅药品说明书:使用硝苯地平治疗高血压常见并发症即有头晕、呕吐，但我院多数患者使用后均未见如此严重的恶心呕吐症状，故怀疑患者头颈部亦可能有导致眩晕的病因，与手术医生探讨后，建议再请心内科及神经内科会诊。心内科会诊意见:改用药物释放更为平稳(血药浓度更平稳)的硝苯地平控释片(商品名:拜新同30mg/片)一日一片，继续观察。神经内科会诊意见:颈部血管彩超或脑血管MRA检查，进一步寻找眩晕病因。手术后第二天患者按会诊意见改用硝苯地平控释片30mg/天，仅出现轻度头晕，无恶心呕吐症状，患者不同意MRA检查(拒绝再行放射线检查)，当天仅行双侧颈部血管彩超检查，回示:双侧颈内动脉内膜增厚，右侧明显;双侧椎动脉迂曲。由于无脑部MRA金标准检查，无法确认是否存在颅内血管狭窄等病变导致的眩晕。经管医生再次查房问诊后发现，患者经常睡"高枕"(常引起颈椎病加重，恶性循环)，颈部肌肉常感觉酸痛，但患者以为是着凉所致，未予重视。综合上述症状及B超资料，患者符合颈椎病诊断(颈椎病常导致椎动脉供血不足等，若该患者配合行相关放射检查，还可进一步确定颈椎间盘病变程度和颈、脑血管的狭窄情况)。

讨论:高血压病和颈椎病属于中老年人常见病，此例患者平素未见严重头晕呕吐，可能因为轻中度高血压病尚可代偿，脑供血不足表现常被掩盖，此外该患者对颈椎病认识不够，亦对颈椎病诊治不够重视，手术医生对住院查体及相关问诊不够认真也易导致漏诊。外科医生对该患者围术期服用抗高血压药后并发症与麻醉腰麻后并发症混淆，易将疑点注视于腰麻麻醉反应，本例患者突发眩晕伴严重恶心呕吐首发诱因可能为高血压药物释放高峰时间窗恰好与腰麻起效时间窗重合。本案例提示:麻醉医生术前访视应详细掌握患者相关疾病并发症以及用药情况(本例患者采用更新的片剂剂型(控释片)使得平稳降压的同时减少了当日用药总剂量以及发生药物并发症的可能)，坚持独立查体，并与手术科室共同制定更合理的术前准备方案。麻醉方式选择上尽可能遵循个性化原则(如此例可选择慢起效的低浓度硬膜外麻醉和对血流动力学影响轻微的复合全麻麻醉方式)，尽量为患者提供更为安全舒适的麻醉。

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1009－6019(2014)09－0303－01