彩色多普勒超声在剖宫产子宫瘢痕妊娠诊断及治疗中的价值

谢宏基 王玉莹 林紫晴 陈 婷

（佛山市妇幼保健院功能科，广东 佛山 528000）

彩色多普勒超声在剖宫产子宫瘢痕妊娠诊断及治疗中的价值

谢宏基 王玉莹 林紫晴 陈 婷

（佛山市妇幼保健院功能科，广东 佛山 528000）

目的 评价彩色多普勒超声在剖宫产子宫瘢痕妊娠（CSP）诊断及治疗中的价值。方法 回顾性分析45例剖宫产子宫瘢痕妊娠患者的临床资料和超声图像。结果 经阴道彩色多普勒超声诊断符合率88.9 %（40/45），经腹彩色多普勒超声诊断符合率73.3 %（33/45）（P＞0.05）。患者的年龄、孕次及妊娠物周围血流情况在各治疗组间无统计学差异（P＞0.05），妊娠物直径、子宫下段瘢痕处肌层厚度在各治疗组间有统计学差异（P＜0.05））。结论 彩色多普勒超声对剖宫产子宫瘢痕妊娠能够及早作出定位定性诊断，并指导治疗和动态观察治疗效果等方面具有重要作用。

剖宫产；子宫瘢痕妊娠（CSP）；彩色多普勒超声

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）是指妊娠物种植于子宫切口瘢痕处，是一种少见的发生在子宫内的异位妊娠。近年来随着剖宫产率的持续增高，CSP的发生率也呈现不断增加的趋势。此病易漏诊误诊，如不能早期诊断、及时给予合适的治疗或盲目人工流产，常常导致难于控制的大出血和子宫破裂而切除子宫，甚至危及患者生命。本文回顾性分析过去5年我院收治的45例CSP患者的临床资料，评价彩色多普勒超声在剖宫产子宫瘢痕妊娠早期诊断中的作用，并为临床治疗采取何种方案及治疗后的随访观察提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2008年5月至2013年5月我院收治的45例CSP患者的资料，年龄22～45岁，平均33岁。患者均有子宫下段剖宫产史，平均孕次3.52次，4例有2次剖宫产手术史，其余41例均为1次剖宫产史，剖宫产方式均为子宫下段横行切口，此次妊娠距前次剖宫产时间为10个月～11年，平均5.2年。45例患者均有停经后阴道不规则流血，停经时间33～79 d，平均49 d，少数伴腹痛，尿HCG阳性或弱阳性，血β-hCG升高：30.12～120394 mIU/mL。其中4例为外院行人工流产术后引起难于控制的子宫大出血转至本院诊治。

1.2 仪器

采用彩色多普勒超声诊断仪ALOKAα7，阴道探头频率为5.0～7.5 MHz，凸阵探头频率为3.5～5.0 MHz。

1.3 方法

对本45例患者均行经阴道彩色多普勒检查和经腹部彩色超声多普勒检查，检查内容包括子宫、双附件区及盆腔，仔细观察妊娠物着床位置、内部回声、大小、形态、边界，和宫颈管的关系，子宫剖宫产瘢痕处肌层厚度，用彩色多普勒血流成像（CDFI）观察妊娠物内部及周围的血流信号，并测量动脉阻力指数（RI）值。超声追踪随诊临床治疗效果，观察瘢痕妊娠处病灶大小变化、子宫肌层厚度改变及病灶血流情况。

1.4 统计

所有数据由专人比对录入电脑，应用统计学软件SPSS13.0进行数据处理，计量资料采用（）表示，用t检验，计数资料用χ2检验。取α=0.05为显著性水平。

2 结 果

2.1 本组45例CSP患者，经腹部彩色多普勒超声诊断符合率为73.3 %（33/45），经阴道彩色多普勒超声诊断符合率为88.9 %（40/45），两种检查方法对CSP的诊断率之差异无统计学意义（P＞0.05）。初诊误诊5例，误诊率为11.1 %（5/45）。5例误诊病例中2例误诊为难免流产，2例误诊为宫颈妊娠，1例误诊为宫腔内残留物。根据CSP的声像图特征，可分为妊娠囊型和混合回声包块型两种类型。本组经阴道彩超诊断的40个病例中，妊娠囊型23例，其中6例在经腹部彩超中误诊；经阴道彩超诊断混合回声包块型17例，其中1例在经腹部彩超检查中误诊为不全流产。

表1 治疗前相关情况的比较

1.2 本组45例中妊娠物大小6.8 cm×5.6 cm×5.9 cm～0.8 cm×0.6 cm× 0.7 cm，子宫下段瘢痕处肌层厚度0.16～0.60 cm，其下缘距离宫颈内口1.5～6.8 cm，妊娠物周边血流阻力指数（RI）0.32～0.61。治疗措施如下：1例子宫全切除术，3例甲氨喋呤加米非司酮药物保守治疗，3例开腹切除瘢痕妊娠组织手术，5例介入治疗后B超引导下清宫术，7例甲氨喋呤加米非司酮药物治疗后B超引导下清宫术，26例经阴道行子宫瘢痕妊娠组织切除+瘢痕缺陷修补术。

1.3 除了行子宫切除术的患者外，其余所有44例患者经过治疗，复查彩超显示子宫前壁下段病灶完全消失，滋养层细胞血流信号（高速低阻）完全消失，HCG下降至正常，痊愈出院。

3 讨 论

3.1 CSP是异位妊娠中最为罕见的，是子宫肌层妊娠中的一种特殊类型。国外文献报道该病的发生率在1∶1800和1∶2126之间[1-2]，占异位妊娠的0.15 %～6.1 %。由于剖宫产瘢痕引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此处着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。关于CSP的发生机制目前还不十分清楚，Yial等[3]通过对既往病例的分析认为，CSP有两种不同的形式：一种是羊膜囊种植在瘢痕上，在子宫峡部和宫腔中生长，有可能生长至活产，但大大增加了植入部位大出血的危险；第二种情况是妊娠囊深深种植在剖宫产切口瘢痕部位，在妊娠早期即可导致子宫破裂或大出血。胚胎种植在剖宫产瘢痕中可能是胚胎通过一个微孔侵入瘢痕，胎盘直接附着在子宫肌壁或浆膜内部的表面，成为剖宫产瘢痕妊娠的第二种形式，这一通道主要来自于既往子宫手术的损伤，如刮宫术、剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫成形术、宫腔镜，甚至人工取胎盘术。

3.2 1997年Godin等[4]首次描述了CSP早期妊娠时阴道超声检查的影像特点并做出诊断， 提出了严格的诊断标准：①宫内无妊娠囊。②宫颈管内无妊娠囊。③妊娠囊生长在子宫峡部前壁。④膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱。超声诊断此病时应注意与宫颈妊娠、滋养细胞疾病、早期难免流产、子宫动静脉瘘、子宫瘢痕部血肿、子宫瘢痕憩室以及低位妊娠鉴别。宫颈妊娠[5]：声像图特征为宫颈膨大，妊囊偏于宫颈管一侧，子宫颈内口闭锁，胎囊不超过宫颈内口。CDFI血流显像可从宫颈肌层内见丰富血供，部分呈环状或束状低阻血流；滋养细胞疾病 ：两种疾病极易混淆，需结合临床及血β-hCG检查，滋养细胞疾病的血β-hCG值多异常增高；早期难免流产：声像图为宫内妊娠囊皱缩变形，张力减低，CDFI可显示无血流信号；子宫动静脉瘘：二者均具有丰富血流信号，应结合病史及血β-hCG的动态变化加以鉴别；子宫瘢痕部血肿、子宫瘢痕憩室[6]：二者声像图相似，极易误诊，但CDFI血肿和憩室内没有血流信号可以鉴别；低位妊娠[7]：此种妊娠妊娠囊着床于子宫下段切口上方＞1 cm处，并在着床部位探测到滋养动脉血流。

3.3 临床上根据妊娠物的位置、大小、与宫颈关系、子宫下段瘢痕处肌层厚度、血供情况及血β-hCG值，再结合患者对生育的要求和经济情况采取个性化治疗。对于孕周＜8周，无腹痛，生命体征平稳，无子宫破裂征象，孕囊与膀胱间的肌层＜2 mm者，3例选择了甲氨蝶呤加米非司酮药物保守治疗，治疗过程中密切监测血清β-hCG及阴道彩超监测包块吸收情况，2例治疗成功，但1例出现血清β-hCG升高、阴道彩超显示包块增大并见其周边血流信号增多，最后只能开腹切除瘢痕妊娠组织。对于子宫破裂或怀疑有子宫破裂的患者采取开腹切除瘢痕妊娠组织手术，本组资料中3例采用了此治疗方式。本组资料中1例是外院治疗过程中出现出血性休克，转至我院抢救，采取紧急开腹探查，采取子宫全切术挽救患者生命。5例年轻、有生育要求且出血较多的患者采取子宫动脉栓塞术后超声监护下清宫。对于甲氨喋呤加米非司酮药物治疗后出血减少、血β-hCG下降至＜100 IU/L、妊娠物≤3 cm、距浆膜≥2 mm、阴道彩超显示血流不丰富者采取超声监测下刮宫术，6例治疗成功，但其中1例刮宫过程中出现阴道大出血，最后采取开腹切除瘢痕妊娠组织。本院临床上认为经阴道行子宫瘢痕妊娠组织切除+瘢痕缺陷修补术可以明确地看到妊娠组织所在的部位，定位准确同时可观察其大小性状及血供情况，可完整取出妊娠组织同时修补子宫缺陷避免瘢痕妊娠再次发生，创伤小，恢复迅速等优点[8]，尤其是对外生型患者，本组资料中26例采取此术式。

总之经阴道彩色多普勒超声因其操作简便、无创、能准确监测妊娠物的大小、着床部位肌层厚度及肌层受累程度、内部及周边血供，为早期诊断及治疗方案的选择提供可靠依据，并为临床操作提供超声引导，具有重要的临床使用价值。

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