民国时期医德规范之特点——近代医患关系研究之一

尹倩

（华中科技大学 马克思主义学院，湖北 武汉 430074）

□近代医疗史研究

民国时期医德规范之特点
——近代医患关系研究之一

尹倩

（华中科技大学 马克思主义学院，湖北 武汉 430074）

民国时期，随着医师专业化程度的不断提高，医师的社会地位有了很大的改观，医师的职业认同也达到了一个新的高度。但医师的社会形象却没有他们自己所认为的那样崇高。这种情况也让医界开始反思，吸收了传统医德养分和现代职业道德规范的现代因子，促成了近代医德体系的形成。

医师；近代；医德

民国时期，随着医师专业化程度的不断提高，医师的社会地位有了很大的改观，医师的职业认同也达到了一个新的高度，有人提出，医是 “直接为人类谋幸福”，因而 “与人类的关系比任何职业都要密切”，医师也是一个无比崇高的职业[1]。这一想法也代表了许多医师对自身的看法。但医师的社会形象却没有他们自己所认为的那样崇高。社会民众对于医师的负面评价反而随着医疗技术的提高而增多。

如果说，在中国传统社会中，民众对于医生中的儒医一直还表现出一份对士人的尊敬，那么在近代，视医师为 “商人”却成为一般民众的普遍观点。在各种报刊或小说中，医师常常以一副为富不仁或虚伪势利的面目出现，面对贫病无动于衷，行道几近诈骗，对医师的指责不绝于耳，甚至有人将医师视为比妓女更势利，“无罪亦可杀”[2]。当时的医师不由的感叹道，“在中国的小说戏剧，以及近几年自制的影片里，凡有医师这个角色的地方几乎全是丑角”[3]。这种情况也让医界开始反思，并促成了近代医德规范的建设。

一、民国时期医德体系的建设

面对社会民众的种种抱怨，医界自身也进行着反省。医界已明确地认识到 “一般的医德没有修立，医师的人格在法律上便没有较优异的保障”。一名优秀的医师不仅要有高超的医术，更要有济世的 “仁心”。而医师群体的社会形象如此恶劣，在很大程度上是因为部分医师毫无职业道德的行为所造成的。正如有人指出的，“即今之悬壶问世者，惟以一得之技术自眩，而毫无道德观念，动辄以索取金钱为目的，利欲熏其心，日习与机械险诈，以售其获取金钱手段者，比比然也。所谓见人之病，如己之病，不以贫富而歧视，不以病难而厌恶，不以病轻而疏忽，抱完全救世宗旨，治疗重任者，实不多观。固无怪乎不为世所尊敬也”。因此，不少医界人士都把提倡医德放在重要的地位，以期扭转民国医界中的不良风气。

诸民谊列举了医界中存在的种种不良行为：“一则唯利是图，而骗诈害人矣；二则趋炎慕势，而贵贱殊视矣；三则性情骄纵，而举措轻妄矣；四则感情用事，而成见固执矣；五则固步自封，而难疑莫辨矣；六则惑于私欲，而学殖荒落矣”。他认为这些行为都是医德上的缺陷，既损害医师个人及群体的名誉，也危害了中国国民的健康，因此必须加以纠正[4]。

有医师提出，只有具备高尚的人格、真确的学识和经验、合作的精神才能算是一个完全的医生[5]。还有医师将责任心、职业上之守秘密与合作作为行医道德的三要纲。在20世纪二三十年代的各个医学刊物上，关于医德的文章层出不穷，或为分析检讨医界心理和人生观，或为揭发批判医界种种不良现象和行为，或为探讨医德规范的意义及范畴，医界内出现一股探索现代医业道德规范的热潮。

尤为值得一提的是时任上海医师公会领导人之一的震旦大学教授宋国宾。他是最早关注现代医德建设的医师之一，并对此投入了极大的热情和精力，不仅不遗余力地为号召医界关注医德问题大声疾呼，而且积极地探索现代医德规范的构建。他在各个报刊大量撰文，还借 《医药评论》发起医德讨论专号，号召医界同道共同探讨构建医德规范的标准，同时身体力行，为上海医师公会起草 《上海医师公会信条》，为震旦大学医科毕业生订立 《震旦大学医学院毕业宣言》，还撰写出 《医业秘密》《医业伦理学》等著作，对我国医德思想的发展和医业职业道德体系的建立产生了深远的影响，被视为近代医学伦理学的先驱。特别是其撰写的 《医业伦理学》（见目录）一书，从医师本身、医师与病人、医师与同道三个部分 “确立医家道德之标准，举凡良医之素养，应诊之规律，莫不详述靡遗”，建立起一整套现代医业道德规范和标准，成为我国医学伦理学的奠基之作。朱恒璧、颜福庆、胡定安、庞京周、汪企张、丁福保等医界权威纷纷为此书作序，高度肯定其学术价值和现实意义。在宋国宾的推动下，医界不断地深化着对医德的认识和追求，各地医师公会、中华医学会、国医公会等医界团体都出台了医师信条或公约，对会员的道德规范做出了规定，医界的职业道德规范逐渐确立起来。

宋国宾 《医业伦理学》目录[6]1-4

引言 医业伦理学与普通伦理学之关系

第一篇 医师之人格

第一章 学术才能

第二章 敬业

第三章 勤业

第四章 仪表言辞

第二篇 医师与病人

第五章 应诊

第一节 应诊之义务；第二节 诊病之要素；第三节 应诊之时间；第四节 诊病之美德；第五节 病情之报告；第六节 病人之待遇；第七节会诊之举行

第六章 治疗

第一节 用药；第二节催眠术

第七章 健康人事指导

第一节 改业与休业问题；第二节 独身问题；第三节 婚姻问题；第四节 婚前性的问题；第五节 人工避孕问题；第七节 置妾问题

第八章 外科手术

第一节 手术概论；第二节 产科手术；第三节 产科手术之应用

第九章 施诊

第一节 施诊之原则；第二节 伦理学家之施诊观；第三节 施诊之方法

第十章 医事证书

第十一章 医业秘密

第一节 秘密总论；第二节 医业秘密本论

第十二章 医业责任

第一节 责任概论；第二节 精神上之责任；第三节 法律上之责任；第四节 免过失之方法；第五节 法庭与鉴定医师

第十三章 酬金

第一节 医师有索酬之权；第二节 诊金之规定；第三节 不正当之收受

第三篇 医师与同道

第十四章 同道关系概论

第一节 正义精神；第二节 友爱情感；第三节 谦让态度；第四节 结论

第十五章 主治医师间相互之关系

第一节 私诊；第二节 易医；第三节 代理

第十六章 诊所内之权利义务

第一节 诊所内应享有之权利；第二节 诊所内应尽之义务

第四篇 医师与社会

二、民国时期医德体系之特点

第一，注重医德的现代转换。在中国，传统医德源远流长。在朴素的人道主义思想和儒家 “仁义”思想共同推动下，中国传统医学将医德与医术融为一体，一直具有鲜明的道德特征。唐代名医孙思邈在其编著的 《备急千金要方》中就明确地将医术与医德联系在一起，“人命至重，有贵千金，一方济之， 德逾于此”[7]248。 在 《论大医精诚》 篇中，他系统地阐明了医者对事业、对病人及其家属、对同道的道德原则。这些论述是我国传统医德的集中表现。仁是自汉代以后中国历史上一直占据统治地位的儒家思想的核心概念，而 “医乃仁术”的定义，决定了对医学伦理功能的表述，历代的医德典籍无不渗透着儒学思想的汁液。宋代张果在《医说》中记载有医不贪色、医不贪财的故事，以倡导医德。明代江瑾提出：医生的一切行动都要从治病救人出发。“人身疾苦，与我无异。凡来请召，急去无迟。或止求药，宜即发付，勿问贵贱，勿择贫富，专以救人为心”[8]76。 《外科正宗》中的 《医家十要》进一步阐释了中国传统医德的人道主义精神。“贫穷之家，凡来看病，可不要他药钱，只当奉药。在遇贫难者，当尽力微赠，方为仁术……不然有药而无伙食者，命亦难保也”[9]239。传统医德认为，负有 “济世活人”责任的医生，必须具有清廉正直的高尚品德和医疗作风。古代医家认为医生是仁人，为人治病应不计报酬，不贪财色，不畏艰险，不求名利，对病人一视同仁，尤其对贫苦百姓更应给予特别的关照[10]5。这一思想不仅影响着世人对医师的评价标准，也给现代医德模式的建立提供了丰富的养分。

在民国时期关于医德思想的表述中，处处可以看到中国传统医德思想的影子，“医乃仁术”仍然是医德最核心的内容，“慈善为怀，一视同仁”也成为大家对医德最基本的认识。胡定安明确地提出“所谓医德也，盖医者之天职，应具仁心，施仁术，尤必有医德而后可以完成人格，有伦理而后可以克己复礼”[11]，显现出传统医德与儒学思想的鲜明印记。宋国宾也提出医师的行为应符合 “仁”和“义”的标准，要慈悲为怀，不抱金钱主义，不含营业性质，并特别将徐灵胎在 《医学源流论》中有关医德的论述作为 《医业伦理学》的附录列出，并对其中有价值的观点加以提炼，可见传统医德思想对其影响之深刻。

民国时期的医德思想并不仅是传统医德思想的传承，它更充分地吸收了西方现代职业道德原则的核心精神。在各类医药杂志上，外国医师道德原则被频繁转载，各医师们在探讨医德规范时频频引用外国案例，向 《巴黎医师公会信条》《美国医士信条》等职业道德原则寻找依据和灵感[12]。宋国宾的 《医业伦理学》更是将西方社会的医师行为规范作为主要的参考来源。因此，这一时期形成的医德规范与传统医德思想相比更加全面和系统，具有可操作的评价体系，更重要的是，它已从传统的个人道德修养转变成为现代职业道德规范。

在传统医德思想中，医学是儒家思想实践于社会治理的工具和手段，所谓 “以医为孝”。因此，医是一种慈善的仁术，应凭借其 “行道”而不是“谋利”。不仅世人普遍鄙视以医为职业之人，医生本身也 “耻”言业 “医”，尤其讳言索要诊金，以影响其清誉。近代以来，这一思想仍然盛行，世人对医学的理解仍侧重于医学的伦理功能，因此不理解医师强调职业收入的言行，特别当其所收诊金较高的时侯，则多视为 “见利忘义”“道德败坏”。正如有人所说：“医德好的医生，此后勉力服务社会，诊金之收入，只求能维持布衣粗食的生活，医德坏的医生痛改前非，以造福人群，‘救人命’已 ‘值千金’，何须多求代价”[13]。这种仍希望医师仅将行医作为提高个人道德修养的途径而非用以谋生的职业的思想在社会民众中非常普遍，这也是病人与医生之间常常发生诊金纠纷的潜在原因。在医界中也有人仍持这一立场，强调 “医学是由 ‘爱、怜’产生的…… ‘医’不是营业，也不是 ‘求富之道’，不能带有丝毫的 ‘图利性质’”[14]。但更多的医师明确地认识到 “医生不仅是一种职业，而且是一种自由职业”[15]。

宋国宾明确地指出，凡社会上的一切事业，人们一方面拿来做谋生的工具，一方面借以服务于社会，皆可以说是职业。只要是正当的，就很光荣、很冠冕而无须 “讳”也无须 “耻”。医师正是这样一种高尚的职业，与其慈善的本质并无冲突。“医者清高自守，慈善为怀，不抱金钱主义，不含营业性质，固非惟利是视者，然而医亦职业也，个人恃之以生存，家属赖之以赡养，则其需要索酬金亦是自然之理。”[16]114-115道德的含义有 “为人”“为己”之分，而两者必须兼顾，没有高谈仁义而枵腹从公，使家室有冻馁之虞的道理[17]。

医界内也有不少人提出不能将救济贫病的慈善事业与医师的职业混同。谢筠寿就提出，“现在生活和环境，真是和以前大不相同，以前学医的人，只要随着先生做了三年或是五年的学生，丝毫用不着什么费用，学出以后，就在家里挂一块招牌，自岁首以至岁尾，也用不着什么费用，所以医生心平的人，对于就医的病人，所要求的报酬，一角也好，二角也好，如果家里富有，宅心仁厚的人，看到病人苦恼，连药也送给他，这样的医，真做到‘医仁术也’的态度了。可是目下的医生，有很难做得到的地方，第一就是他学成的时侯，已经耗费了许多的金钱和光阴，毕业悬壶以后，又要消费许多关于医的设备，还加上了目下高贵的生活，医生已经成了一种营业了。倘使也要做到 ‘医仁术也’的态度，实在是事实上所要求不到，目下更加不得了了”[18]。汪企张也认为 “一般经济上落伍之平民，救济职责，虽难言绝不在医师，而究其症结之所在，则决不在是”[19]。在医界看来，对贫病的救济，主要责任在于政府，医师出于慈悲之心也应在可能的条件下对其进行力所能及的帮助，但绝不能将此作为对医师职业的要求。医师的天职，包括解决自身生计和服务社会、造福民众的义务，因此，一方面应保证自己固有之衣食，另一方面亦须顾及群众之疾苦，两者并不矛盾。有的中医还在谈到收入问题时提出，假如对病者 “只许以诊治疾病之义务，而不许以自定诊例之权利，人又何乐而为医？恐医早已绝迹于人间矣”“家中之犬马，尚须饲养，医生之起死回生，独不可以饱食暖衣，岂医生反犬马之不若耶？”[20]这也代表了中西医界的普遍看法。因此，民国时期的医德思想，并不局限于“仁义礼智”的个人修养，而更关注于职业行为上的规范。

第二，坚持权利与义务的对等。民国时期的医师们，不仅强调对自身修养和行为的规范，还将医生的正当权利纳入到医德的范畴，坚持权利与义务的对等。宋国宾表示，医德中 “德”字的含义，并不是 “迂腐的仁义之谈”，也不是只有牺牲而没有代价的纯粹慈善性质。医德与医权相须而成，相辅为用。 “道德之修养不足，则作奸犯科，无所不可；而权利逐出应由应得之范围，权利之订定不明，则刀俎鱼肉，人强我弱而道德乃反为处世之大累”，故 “舍德无以言权，舍权无以护德”[21]。在《医业伦理学》中，宋国宾花了相当多的篇幅论述医师、诊所应享有的权利。这一思想得到医界的广泛欢迎和接受，成为不少地方医师公会积极地争取医权，理直气壮地回应损害医师正当权利的行为的理论基础。

为更好地维护医师所享有的医权，宋国宾进一步明确了医师所应享有权利的基本内容，提出了正式医师应享有自由开业、加入公会、接受诊金、保持病人及介绍药品等五项特有的权利，而非正式医师则不得享有[22]。对此，汪企张又有所补充，用戏谑的口吻提出医师还应享有使用麻醉品、使用利器切割人体、监禁并侵犯人自由、堕胎及猥亵行为之权[23]。宋国宾所指的医权主要是从医师职业权利的角度而言的而汪企张所提出的医权，则是从法律特许的角度而言的，但都对医权的重要性给予了充分的肯定。

在这一思想的指导下，不少在传统医德中没有厘清的问题也有了明确的准则。如关于诊金问题，医界明确地提出 “不付诊金斯为贼”的观点，宋国宾指出 “医者既有索酬之权，当思所以索酬之法，为法至多，要以不伤清廉、不害慈善为主，故最好令病者于诊病后随纳诊金。否则诊病结束之后，于最短时间开帐寄索。如病家不肯照付，则当请医师公会处理，如仍属无效，则虽诉诸法院不为过也”“法律对于此种病人，亦须加以严厉之处罚，始足以服人心而保医业”[24]。一扫传统社会中医生讳言诊金而屡遭病家拒付的尴尬。再如关于常引发医师之间互相推诿责任和互相攻击的换医问题，有医师提出 “虽病人有自由选择医师之权，然医师不可夺取他人诊治之病人。若因友谊而访病者，不应讨论病情，而暗伤他人之信誉。即当病势紧急或主治医师请假时而诊视病人不可乘机夺取病人。且对于自己的病人，切不可有轻蔑他人治法之言语”[25]。宋国宾也说：“病人固不得私自易医……医师与病家来诊之先，可郑重声明此点，若病家不能遵守，则宁可拒绝于前，而同道有意攘夺，则亦可诉诸公会”[26]，并对医师之间在各种情况下的相互关系及应遵循的规范做出了明确的规定，以此避免有损道义的同道竞争[27]。

第三，强调医师团体在规范职业道德上的作用。在职业道德的建设中，包括有形规范和无形规范两种形式，“自律性”的无形规范来源于个人的道德修养的磨炼，而 “他律性”的有形规范通过对特定氛围、环境的营造，将职业行为置于一定程度的强制之下并加以薰陶、训练，长期作用以外部作用对人的内部意识施以影响，并化为无形的约束和规范来提高职业群体的职业道德水准。医界的专业团体的规范功能得到肯定。宋国宾提出，公会的设立，“固在于联络同道之感情，谋医业之进步，而明定其规律，以为同道遵守之资，则尤重要之条件”。如果没有公会的设立，就会 “因为同道之间每每有着非道义的竞争，会诊是可以不受规律的，诊金是可以随意高低的，病人是可以任意攘夺的，广告是可以尽量狂吹的”，强者得志而弱者倍受摧残，于是公会 “本着为团体谋幸福，为职业解纠纷的宗旨，一方宣传道德的信条，一方明定权利的界定，使得大家皆指导对己对人的正当方法，庶几可收互不侵犯的效果”[28]。

实际上，各个医团都将对会员职业行为的规范作为自身宗旨的重要内容。不少医团都出台了会员信条或公约，用以规范会员的行为，并将自己作为协调会员争端的组织，如上海医师公会信条就规定“同道遇有争论之端应报告公会处理”“本会会员有互相遵守本会信条之义务，苟或违反当接受本会之劝告”；上海国医公会也规定 “同道过有争端，不能解决时，应报告公会处理”[29]。对于会员的不当行为和争端，公会也积极地去纠正调解。在对待同道相处的规范方面，中国历代医家所提出的医德规范多建立在医生个人的修养上，完全没有建立共同行为规范的企图，更不要说建立现代西方的专业团体。而在民国时期，无论是西医还是中医，都将公会作为建立新的行为规范的组织模式，有助于改善医生相轻的传统而培养出互助合作的精神。而这一精神正是现代职业道德规范的重要特征之一。

第四，强调对社会的责任。无论是陈实功的《医家五戒十要》还是龚廷贤的 《万病回春》，历代医学典籍主要强调医生对于病人的责任，当时医生的主要职责也仅限于为病人解除病痛。而随着西方现代医学的引进，人们开始认识到医学不仅指治病，而是包含治疗医学、预防医学、个人卫生与公共卫生在内的一整套医学体系。因此，医师对于社会的责任和义务越来越被看重。不少医师都清醒地认识到，医药事业关系到民族的复兴，社会的发展，因此有道德的医师要 “力谋卫生之普及。以跻我民族于康健之域，一洗从前东方病夫之耻”[30]，这才是医师最根本的使命。宋国宾也指出：“医生不是专替人诊病就算了事的，在国家方面，一切的卫生行政，在在与医生有关。在社会方面，一切的卫生事业，亦无一不与医生有关。医生本身的团体，则同道之间，无时无地没有纷繁的密切的接触。至于民众的寿夭与强弱，那更不必说了，所以医生不单是民众健康的导师，实在是民族强弱的操纵者”[31]。因此，医德高尚的医师，一定要在预防医学和公共卫生方面承担起对国家和社会的责任，履行自己应尽的义务。宋国宾就将疾病与死亡之预防、疾病发生后之补救及致死原因之研究都列为医师对社会应尽的义务[32]113，大多数医师公会也将协助地方卫生行政的实施、启发民众医学智识作为自身的宗旨之一。医师职业规范的范畴也随之从治疗医学领域扩展到防疫医学公共医学领域中来，强调医师对于预防保健、医疗卫生知识的宣传普及以及协助卫生行政的义务。

在以宋国宾为代表的一大批医师的积极推动下，中国医德思想从内涵到外延上都得到了极大的扩展，已从传统的医生个人修养准则发展成为医学领域内的初步完善的职业道德规范。这种发展不仅有助于规范医师的职业行为，树立医师高尚的社会形象，更有力地推动了医师群体的专业化进程。在专业的诸多属性中，专业服务于社会的性质具有特别的意义，即某专业的伦理要求或相关的职业道德要求，是某职业能否成为专业的重要属性。这种伦理要求或职业道德作为一种专业的存在，是基于专业必然包含着对于社会某一方面利益及其保障负有义务的承诺。专业者必须实践某种义务的承诺以及根据这一承诺必须遵循的行为方式和规范就是职业道德。近代的医师群体也意识到要确立医师职业的崇高地位，就必须要规范医师的职业行为，明确医师的职业价值，确实承担起对社会的责任与义务。其构建现代职业道德的尝试，也大致遵循了这一思路，其专业特性由此得以彰显。

三、结语

直至今天，医学领域内的职业道德规范是发展得最为完备的职业道德规范之一，这是医师群体作为专业性最强的职业群体之一的重要基础。按照当今国内通行的 《医学伦理学》教材的定义，医生的权利包括：独立自主的诊治权、宣告病人的死亡权、对病人的隔离权、医生的干涉权；医生的义务包括治疗疾病的义务、解除病人痛苦的义务、帮助患者康复的义务、尊重病人权益的义务、医疗保密的义务及医生的社会义务 （主要为预防保健义务；宣传、普及医学科学知识的义务；发展医学科学的义务等）[33]35-41。从中我们不难看出，这些内容大部分都是在民国时期已被提及甚至确立了的。可见，民国时期医师们构建现代医德规范的努力是卓有成效的。

但我们并不能以此高估近代医德规范的现实作用，医学伦理学的成形、医业道德规范体系的成熟，并不代表其能有效地发挥作用。职业道德规范作用的发挥，主要通过有形规范和无形规范两条途径。职业道德的有形规范，属于一种管理途径，它有相对的强制性，以成文的制度反映出来，必须有操作程序，有应变措施，再加上一个能统一协调的能始终如一进行操作、执行和仲裁的管理机构，才能逐渐地显露出规范性的作用。职业道德的无形规范则是在建立强烈的道德自律、自我悟性的基础上，去发现、加强自身需要以外的精神品质 （如同情、爱心等），以便与其他社会成员进行更广泛的协调与联系。它强调道德秩序中的自我调节，不是指令的规范，而是相劝式的，具有启迪性、导向性的特点，要求规范的对象先建立起理性的认识，然后再内化为自发的行为。只有在有形规范和无形规范两者相互作用下，共同纳入社会的、行政的、经济的、舆论的管理轨道和普遍心态后，才能真正地成为指导职业者职业道德的有效手段。

但是在民国时期，政府并没有有效的相应措施去整顿鱼龙混杂的医界，对非正式医师进行有效的取缔，就更谈不上建立具有操作性的监督系统及奖惩系统去规范医师的职业行为。医界内的各专业团体也试图实施种种规范控制的措施，但其力量尚小，仅仅限于自身会员的效力，也缺乏强制力，无法在医界里广泛确立仲裁的权威。因此医界一直希望政府能订立导向明确的政策，确立医师在社会中的职业地位，明确医师的权责和义务，建立硬性控制的管理机制，扫除医界内的不正之风，但始终未能如愿。失望之余，不少医师也将医德无法修立归咎于 “政治未上正轨”了。在医界的职业道德一直缺乏强制力的规范下，医界只能依靠医师的自我调节。《医业伦理学》在1933年出版之后，医界为之振奋，不少医师都提议将此书作为医师职业行为的规范和准则，每个医师都应放在手边时常翻阅，以检讨自身的道德行为[34]1-2。但这也只是希望而已，并没有将这套行为准则作为强制推行的手段和措施。实际上，当时医业道德规范在现实社会中所起的作用是有限的，而如何将医德规范内化成医师自身的素养，则成为一个长期的课题。

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[26]宋国宾.医权申义并补遗[J].医事汇刊，1934（19）.

[28]宋国宾.医师之五权[J].医权申义并补遗[J].职业医学[J].医事汇刊，1934（19）.

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[31]宋国宾.医德[J]医药评论，1933（100）.

[责任编辑：丹 涪]

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1674-3652（2014）04-0049-06

2014-05-12

尹 倩，女，湖北武汉人，博士，讲师，主要从事中国近代史研究。