腰椎术后并发腹膜后血肿合并休克1例的护理

盛少英，汪四花

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009)

腹膜后血肿是腰腹部严重损伤的常见并发症，约占10%～40%。因无特异性临床表现，往往被其他脏器损伤的症状所掩盖，诊断困难，且易发生出血性休克，死亡率可达35%～42%[1]。在腰椎手术过程中腹膜后血管损伤是罕见的并发症，国内未见相关数据统计，国外文献报道腰椎手术并发腹膜后血肿发生率为0.04%[2]。2012年4月，本院骨科收治1例L1爆裂性骨折伴不全瘫患者，分期行前后路手术，在二次前路手术后并发腹膜后血肿合并休克，经及时抢救转危为安，康复出院，现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，男，51岁。因重物压伤致腰背部疼痛伴双下肢活动障碍2 d，门诊拟L1骨折伴不全瘫于2012年4月4日收入院。入院时查体：意识清，L1棘突附近压痛明显，腰部活动受限，双侧腹股沟以下感觉减退，双下肢肌张力低，膝踝反射消失，双侧髂腰肌及股四头肌肌力约2级，胫前肌、伸屈趾肌力0级，鞍区感觉消失。完善各项术前准备后于2012年4月9日在全麻下行后路切复内固定加植骨术。病情稳定后于2012年4月19日在全麻下行前路椎体次切减压融合术。4月25日 (术后第6天)患者主诉腹胀、腹痛，查体：腹部膨隆，无压痛、反跳痛，考虑术后肠胀气，遵医嘱予甘油灌肠剂灌肠，患者大便解出后主诉腹胀有好转，但不久腹胀又重复出现并有进行性加重，面色略苍白。4月26日医嘱予急查血常规、血生化、凝血酶原时间(PT)，血红蛋白63 g/L，白蛋白31.1 g/L，PT 16.3 s，急查B超显示腹腔内近左肾区探及14.7 cm×6.6 cm的实质性回声区，考虑血肿。4月27日查血红蛋白60 g/L，予输红细胞1.5 U，静脉输液支持治疗并预约腹部CT。4月28日腹部CT显示左肾后、腰大肌前、腹膜后巨大血肿，约300～400 ml。患者意识清，血压77/55 mmHg，心率170次/min，呼吸30次/min，脉搏氧饱和度(SpO2)92%，腹部膨隆，压痛，肠鸣音亢进，考虑腹腔内大出血、低血容量性休克，立即在全麻下行腹主动脉球囊阻断下前路血肿清除术，术后抗炎、护胃、化痰、输血、扩容、继续抗休克治疗后患者生命体征平稳，查白蛋白39.2 g/L，血红蛋白95 g/L。2012年5月15日转入康复科病房继续康复治疗，2012年5月23日康复出院。

2 护 理

2.1 密切观察病情变化 腹膜后血肿患者，头部及双下肢抬高30°，严禁搬动，以免引起血肿包膜破裂出血；立即予心电监护监测生命体征，面罩5 L/min吸氧，同时在双上肢建立两路浅静脉通道；因休克患者的意识变化反映脑部血流灌注情况及低氧程度，密切观察患者意识变化情况，关注四肢末梢皮肤温度及毛细血管充盈情况，警惕病情加重；追踪患者的血生化、血常规和凝血功能，查看贫血征象有无加重，警惕弥散性血管内凝血形成；尿量变化是早期诊断休克的主要指标，严密监测尿量并记录。本例患者在确诊为腹膜后血肿后意识清楚，无烦躁，血压77/55 mmHg，心率170次/min，呼吸30次/min，SpO292%，24 h尿量850 ml，四肢皮肤无湿冷，血白细胞3.5×109/L,红细胞计数2.03×1012/L，血红蛋白60 g/L,PT 16.3 s，国际标准化比率(INR)1.34，D-二聚体528 μg/L，遵医嘱予万汶1 000 ml、林格氏液1 000 ml、红细胞悬液1.5 U等补充血容量抗休克治疗，同时联系手术室进行手术治疗。

2.2 做好术前准备 短时间内迅速做好皮试、备血、备皮、插胃管、留置导尿等术前准备，医生电话联系手术室和麻醉科，做好紧急手术的准备。术前准备就绪后立即送手术室，途中备好心电监护仪、氧气袋、呼吸皮囊等抢救物品和肾上腺素等抢救药品，协同医生一起将患者送到手术室。

2.3 术后护理

2.3.1 预防血肿压迫 血肿压迫神经和内脏可引起神经性疼痛和胃肠道、泌尿系统功能紊乱。多见腹痛伴不同程度的腹胀、肠麻痹，与普外科急腹症相似[3]。腰椎骨折或手术后腹膜后形成血肿刺激位于脊柱两旁的交感神经节和脊柱前方的交感神经纤维，使支配肠道的神经功能紊乱，造成胃肠道收缩、蠕动、推进减弱[4]，导致腹胀、便秘等情况，因与血肿压迫症状相似，容易被忽视。如患者在腰椎手术后出现腹胀、腹痛等主诉并伴有面色苍白等贫血征象，或患者经灌肠等措施腹胀缓解不明显，进一步行腹部B超及腹部CT检查，抽血查血常规、血生化等以明确病因。本例患者术后有腹胀、腹痛等症状，考虑手术清除腹膜后血肿刺激后腹膜引起，予禁食、胃肠减压后腹胀减轻，无再次血肿压迫发生。

2.3.2 预防内出血 由于腹腔后组织疏松，术后如有出血可在腹腔后间隙广泛扩散不易被发现，易形成巨大血肿引起失血性休克。因此，术后早期观察患者有无脉搏增快、脉压差减小、尿量减少等情况，当患者发生腹痛腹胀同时又出现意识变化，如意识淡漠、烦躁等症状，多提示休克加重，及时抢救，以免造成严重后果[5]；术后妥善固定引流管，避免受压、扭曲，保持引流通畅，观察引流液的量、颜色、性状等，如引流量突然增加及颜色变鲜红警惕活动性出血。本例患者在腹膜后血肿清除术后有伤口引流管1根接引流袋，引流通畅，术后第4天引流量小于10 ml，医生予拔管，生命体征平稳，无内出血征象。

2.3.3 预防深静脉血栓形成 深静脉血栓作为骨科术后的严重并发症易引起肺栓塞、猝死等严重后果，脊柱手术后患者是高发人群，因此预防深静脉血栓形成尤为重要。术后患者病情稳定后即指导患者进行股四头肌肌肉舒缩主动活动及踝关节背伸跖屈等被动锻炼，白天行下肢静脉泵治疗，晚上穿着弹力袜预防深静脉血栓；遵医嘱使用药物低分子肝素预防深静脉血栓形成[6]；每班定期观察肢体肿胀、皮肤色泽等情况，如有不明原因肿胀应警惕并发深静脉血栓。本例患者术后查D-二聚体681 μg/L，术后患者病情稳定后即指导患者进行上述运动及治疗，无深静脉血栓形成。

2.4 心理支持 此类患者创伤及病情重，愈后差，病情变化快，死亡率高，所以患者及家属心理负担重，护士主动了解患者的心理状态，评估患者对手术相关问题及愈后知识的了解程度，有目的地进行心理疏导，帮助患者消除紧张情绪。

3 小 结

对于腰椎手术后发生腹膜后血肿合并休克的患者，如何早期发现腹膜后血肿并及时控制休克发生是降低病死率的关键。护士充分发挥哨兵作用，密切观察病情，倾听患者主诉，及时发现腹膜后血肿及休克征象，立即进行急救处理及抗休克治疗，并做好血肿清除术的术前准备，术后积极预防血肿压迫、内出血及深静脉血栓形成，加强心理疏导，促进患者早日康复。

参考文献：

[1] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:640-641.

[2] Laeombe M.Vascular complications of lumbar disk surgery[J].Ann Chir,2006,131(10):583-589.

[3] 王德智,牛小育,刘立强.60例骨盆骨折并腹膜后血肿临床分析[J].现代医药卫生,2007,23(9):1364-1365.

[4] 谢春娜,林佩达.腰椎骨折术后并发症的观察及护理[J].护理与康复,2010,9(6):492.

[5] 胥少汀.骨科手术并发症预防与处理[M].北京:人民军医出版社,2004:296.

[6] Clive Kearon.Duration of venous thromboembolism prophylaxis after surgery [J].Chest,2003,124:386-392.