小儿重型颅脑损伤合并颌面部外伤大出血的急救护理

田伟珍，夏淑娇

(丽水市人民医院，浙江丽水 323000)

儿童自我保护能力较差，易受到意外伤害而引起颅脑损伤，发生率每年约为100/10万，每年约每10万儿童中有10人死于颅脑损伤[1]。重型颅脑损伤是引起儿童死亡和致残的最常见原因之一[2]。由于儿童的组织结构、生理功能均有其自身的独特性，导致颅脑损伤合并颌面部外伤治疗和护理的复杂性和难治性。2009年5月至2011年12月，本院急诊科收治小儿重型颅脑损伤合并颌面部外伤大出血患儿25例，现将急救护理报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 本组25例，其中男18例、女7例；年龄2～14岁，平均年龄6.8岁；伤后至就诊时间平均2.3 h；致伤原因：坠落伤 7例，道路交通伤 11例，砸伤 2例，其他伤5 例,损伤类型：闭合性颅脑伤 6例，开放性颅脑伤19 例；硬膜外血肿6例，硬膜下血肿8 例，合并脑挫裂伤 9例，伴开放性颅骨骨折8 例、闭合性颅骨骨折5例；脑室内出血5 例；25例均合并颌面部外伤大出血，下颌骨骨折11例，上颌骨骨折4例，上、下颌骨骨折2例，颧骨骨折3例，上、下唇撕裂伤5例，面部综合性外伤8例；其他合并伤：肺挫伤、血气胸 6例，肋骨骨折2例，四肢骨折 5例，腹部脏器伤 2例。外伤后均有不同程度的意识障碍，入院Glasgow昏迷评分[3]3～5分6例、6～8分19例；瞳孔变化：双瞳孔不等大11例，双瞳孔散大2例，双瞳孔缩小6例；生命体征改变：低血压15例，休克9例，呼吸功能紊乱15例；其他表现：呕吐13例，抽搐9例，偏瘫6例，锥体束征阳性14例。

1.2 治疗与结果 16例行开颅手术或脑室引流术；25例行颌面部清创缝合手术；2例行胸腔闭式引流； 5例四肢骨折患儿分别行内固定手术或石膏固定；1例行脾脏切除术。21例恢复良好，3例有不同程度后遗症；1例因重度脑挫裂伤、颌面部软组织大面积损伤、多发肋骨骨折、血气胸，患儿经气管插管呼吸机辅助呼吸、胸腔闭式引流等对症治疗后出现多脏器功能衰竭,5 h 后抢救无效死亡。

2 急救护理

2.1 体位护理 重型颅脑损伤合并颌面部外伤患儿宜取头高卧位，将床头抬高15～30°，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿。

2.2 维持呼吸功能稳定 颅底骨折、颌面部外伤常由于异物、血凝块、碎骨片、组织移位、肿胀等导致呼吸道阻塞，因此，保持呼吸道通畅、维持呼吸功能稳定尤为重要。评估患儿伤情及气道情况，患儿意识障碍时，咳嗽及吞咽反射减弱或消失，直接将唾液、血液及呕吐物等误吸入气管、支气管、肺泡内而发生窒息，必须清除口腔内异物，做好气管插管及气管切开用物准备；加强对患儿生命体征、脉搏氧饱和度(SpO2)、意识、瞳孔及颌面部损伤类型的观察，患儿突然出现烦躁、大汗、面色苍白、鼻翼扇动、呼吸急促、口唇紫绀，提示窒息的发生，迅速用吸引器或用手清除口腔及咽喉部凝血块、骨碎片及分泌物等，解除呼吸道堵塞，确保呼吸道通畅与有效供氧[4]；保证对大脑充分供氧是重型颅脑损伤合并颌面部外伤大出血抢救成功的重要保证,对昏迷程度深、误吸、呼吸道分泌物较多不易清除者，特别是合并颅底骨折、严重颌面部外伤的患儿，因中枢呼吸障碍致呼吸<12次/min，或经鼻导管给氧后PaO2<60 mmHg者，使用呼吸机辅助呼吸。本组5例入科时即有窒息表现，护士立即戴手套，用手指掏出口内碎骨片等异物，用吸引器吸除口腔内血液及分泌物，有效解除窒息；对3例舌后坠患儿使用拉舌钳，放置口咽通气管；对8例颌面部严重损伤致咽部分泌物不断滞留患儿紧急气管插管；3例因颈部血肿压迫或咽部水肿明显致气管插管困难而行气管切开术，其中1例因突发吸入性窒息，立即予环甲膜穿刺后行气管切开术；6例患儿呼吸浅弱、PaO2<60 mmHg，予呼吸机辅助呼吸。

2.3 颌面部创面出血的止血配合 由于颌面部血管丰富，出血速度快，因而止血必须及时有效。立即准备相关用物，配合医生压迫止血及敷料填塞、止血钳结扎、缝扎止血。本组25例颌面部外伤大出血，均行颌面部清创缝合手术，其中18例采取止血措施后，局部出血明显减少，7例止血效果不明显，出血量大，立即协助手术医生查找出血血管行结扎止血。

2.4 抗休克治疗及护理 重型颅脑损伤合并颌面部外伤患儿，颌面部出血快，伤后一般存在不同程度低血压，当平均动脉压降至脑血管自身调节下限60 mmHg，脑血流量失去自身调节作用，此时对脑损害往往超过颅高压的危害，因此，抗休克成为重型颅脑损伤合并休克救治的关键环节[5]。尽快建立2条静脉通路，如血压低于90/60 mmHg、尿量<20 ml/h,予以高渗溶液90～150 ml/kg，因高渗溶液能增加脑血管内渗透压浓度，吸收脑组织间水分，减轻脑水肿，同时还可快速恢复血压，改善微循环，减少液体用量；对合并明显失血及休克者避免使用脱水、利尿药物；根据患儿血压、脉搏、尿量、电解质、血浆渗透压及中心静脉压等监测结果，补充生理损失量，维持水、电解质平衡，保持平均动脉压>60 mmHg，维护体内环境相对稳定，保证脑组织的有效灌注[6]。本组25例患儿颌面部外伤伴有大出血，其中9例有失血性休克表现，经采取止血措施及快速补液治疗后，出血得到有效控制，患儿生命体征平稳。

2.5 病情观察

2.5.1 意识 意识变化是判断颅脑损伤程度及颅内压升高的重要指征之一。重型颅脑损伤患儿均存在不同程度的意识障碍，常采用Glasgow昏迷评分，可通过对话、呼唤、痛觉刺激以及是否睁眼来判断患儿的意识障碍程度。本组患儿均有不同程度的意识障碍，入院Glasgow昏迷评分3～5分6例、6～8分19例。

2.5.2 瞳孔 瞳孔观察对于评估颅脑外伤患儿的病情变化及治疗进展有重要意义。急性期15～30 min观察1次，并做好记录。注意观察两侧瞳孔是否等大等圆、大小及对光反应，伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪，意识障碍，提示脑受压或脑疝；双侧瞳孔大小多变、对光反应消失，伴眼球分离或异位，多为中脑损伤；双侧瞳孔散大固定、对光反应消失，伴有生命体征改变，则是脑干损伤的表现，提示病情十分严重，及时报告医生，协助气管插管、呼吸机辅助呼吸，准备急救药品及物品，按医嘱用药。本组双侧瞳孔不等大11例、双侧瞳孔散大2例、双侧瞳孔缩小6例。

2.5.3 生命体征 脑组织受损可使呼吸中枢、体温调节中枢、心血管中枢等兴奋性增强或受抑制，从而引起生命体征的变化。予持续床边心电监护，同时专人护理。脑干损伤的患儿，可发生中枢性高热，给予物理降温；注意呼吸、脉搏频率和节律及血压、脉压变化，若伤后血压上升、脉搏缓慢有力、呼吸深慢，提示颅内压升高，警惕颅内血肿或脑疝发生；如患儿出现烦躁不安或喷射性呕吐等颅内压增高表现或脑疝先兆，立即报告医生处理；闭合性脑损伤患儿出现休克时，注意有无内脏出血。本组患儿低血压15例、呼吸功能紊乱15例、高热6例；1例患儿CT检查显示脾破裂，立即予抗休克治疗，同时做好手术相关准备工作。

2.5.4 其他观察 给予留置导尿，观察尿量；观察有无脑脊液漏，观察肢体有无自主活动、活动是否对称及四肢肌力、肌张力情况，注意有无瘫痪及瘫痪程度、有无病理反射以及定位体征；观察胸部及腹部体征及其他部位的变化；动态监测血气分析和电解质，防止水、电解质及酸碱平衡紊乱。本组6例合并血气胸，其中2例为中等量血气胸，5例合并四肢骨折，2例腹部脏器损伤。

2.6 防治颅内高压及脑疝 动态监测颅内压(儿童正常颅内压为50～100 mmHg)，患儿如颅内压增高，并出现进行性意识障碍、剧烈头痛，伴躁动不安、频繁呕吐及瞳孔改变，警惕脑疝发生，立即报告医生，按医嘱使用20%甘露醇0.5～1 g/kg静脉快速滴注，注意输液的速度及观察脱水治疗的效果；脱水药物按病情轻重每6、8 h或12 h重复使用。对休克已纠正、呼吸功能稳定的脑挫裂伤、急性脑肿胀等颅脑损伤患儿可使用脱水剂、过度换气、亚低温等综合措施;对有紧急手术指征者，做好手术前相关准备。本组18例出现不同程度的颅内高压及脑疝，立即按医嘱使用甘露醇及呋塞米，其中16例紧急行开颅手术或脑室引流术，颅内高压及脑疝症状得到控制。

2.7 安全转运 转运前核对患儿身份，由护士和医生共同评估病情，病情稳定方可转运。护送前备齐抢救药品及物品，向患儿家长讲明途中可能发生的危险，征得同意后方可护送，通知病区做好接收前的准备；检查气管插管，确保安全固定，充分吸氧、吸痰，检查静脉留置针，确保有效静脉通道；躁动不安患儿使用约束带；各引流管清空后夹管固定。转运中注意观察患儿的意识、瞳孔和血压变化，做好各管道的护理。转运后认真填好危重患儿转运交接单，做好交接手续。本组24例护送途中未发生意外,1例因病情危重、生命体征不稳定未行转运。

3 小 结

小儿重型颅脑损伤合并颌面部外伤伤情重、变化快，病死率和致残率高，而且时间越长抢救成功的机会越少，因此急救质量的好坏直接关系到患儿的预后。急诊护士分秒必争，做好急救配合，重点做好体位护理，维持患儿呼吸功能稳定，积极配合颌面部止血，做好抗休克治疗及护理，加强病情观察，积极防治颅内高压及脑疝，重视安全转运，可提高重型颅脑损伤合并颌面部外伤患儿的治愈率。

参考文献：

[1] 夏佐中.小儿颅脑损伤[J].小儿急救医学,2005,12(2):86-88.

[2] 何勇,吴明灿.儿童重型颅脑损伤的危险因素及干预对策[J].中华实验外科杂志,2005,22(4):406.

[3] 曹伟新,李乐之.外科护理学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2006:369.

[4] 包永珍,周建芳,贾亚平.严重口腔颌面部外伤发生窒息患者的急救与护理[J].护理与康复,2011,10(6):491-493.

[5] 刘泽洪,林俊杰,张晓云,等.重型颅脑损伤合并胸腹部创伤早期救治策略[J].浙江创伤外科,2011,16(1):758-759.

[6] 夏佐中.积极有序规范地救治小儿中重型颅脑损伤[J].创伤外科杂志,2012,14(3):193-195.