老年肋骨骨折合并慢性阻塞性肺疾病31例的护理

沈立燕,万锦芳,申屠妙丹

(东阳市横店集团医院，浙江东阳 322118)

肋骨骨折是常见的骨折之一，在胸部损伤中最常见[1]。肋骨骨折突出的症状是伤处疼痛难忍，尤其在深呼吸、咳嗽或变动体位时加剧，因疼痛限制患者呼吸及咳嗽排痰，易引起肺部感染、肺不张，甚至呼吸衰竭等并发症。老年人因骨质疏松，骨脆性较大，易发生骨折。慢性阻塞性肺疾病(COPD)是老年人常见疾病，患者肺功能差，如因外伤致肋骨骨折，伤后较长时间卧床及被动体位，更容易加重呼吸道并发症的发生。因此，做好肋骨骨折合并COPD患者疼痛、呼吸道等的护理尤为重要。2011年10月至2012年12月，本院外科收治外伤性肋骨骨折合并COPD的老年患者31例，经精心治疗和护理，患者多在较短时间内康复，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组31例，男20例，女11例；年龄60～91岁，平均年龄(68.52±11.51)岁；车祸伤13例，摔伤18例；多发性肋骨骨折22例，单根肋骨骨折9例，均为闭合性，伴有轻微肢体活动不利20例，合并血气胸20例，合并肺挫伤17例；均有COPD，Ⅰ型呼吸衰竭2例，Ⅱ型呼吸衰竭20例；心功能Ⅲ级10例、Ⅳ级2例；合并高血压病18 例、糖尿病5 例、冠心病1例。

1.2 治疗方法 合并连枷胸肺叶切除1例，单纯肋骨外固定9例，经肋骨钉内固定11例，开胸止血3例，行单纯胸腔闭式引流7例。

1.3 结果 经精心治疗和护理，31例均康复出院，住院时间7～25 d。

2 护 理

2.1 心理护理 肋骨骨折多因外伤所致，事发突然，患者一时较难接受，容易出现愤怒、敌对等不稳定情绪。老年患者感情脆弱，不良刺激易加重病情，且COPD导致呼吸功能减退，常咳嗽气急，肋骨骨折后可进一步影响患者的呼吸功能，使患者心理负担加重，担心疾病预后，表现为抑郁、悲观、恐惧等。因此，护士鼓励患者以积极的情绪面对疾病，配合治疗和护理，争取早日康复。如本组1例88岁患者，因车祸伤肋骨断端向内移位刺破壁胸膜，导致气胸，患者出现抑郁、悲观情绪，对医生、护士的指导不配合，护士与其交流了解患者患COPD已有20年，担心此次胸部损伤会对肺功能产生不可逆的伤害，影响疾病预后，因此出现悲观心态，护士为其讲述气胸以及COPD相关知识，并讲述胸腔闭式引流对气胸的治疗效果以及疾病预后，使患者配合治疗，疾病康复顺利，住院12 d后出院。

2.2 胸腔闭式引流护理 中量以上血胸及张力性气胸行胸腔闭式引流。经常检查胸腔引流管，避免引流管扭曲、折叠、受压，观察管腔内是否有纤维素或血凝块阻塞，必要时挤压引流管，防止引流管堵塞；搬动患者时，先夹闭引流管再搬动，防止引流液逆流，如为气胸患者则搬动时不必行引流管夹闭；保持胸腔引流瓶低于胸腔60 cm以上，保证引流瓶始终低于胸腔切口水平，防止瓶内液体逆流；观察引流管的水柱波动情况及引流液性状、量，若>200 ml/h并持续2～3 h以上，引出的血液很快凝固，说明有活动性出血的可能[2],立即报告医生，配合处理。本组15例行胸腔闭式引流，其中1例在负压吸引中突然水柱波动消失，经挤压引流出血凝块后水柱波动正常，余14例引流通畅；3例出现活动性出血，行开胸探查术。

2.3 疼痛护理 肋骨骨折断端可刺激肋间神经产生局部疼痛，常因患者呼吸、咳嗽及体位变换等加剧疼痛。指导患者行胸腔闭式引流术后取半卧位，以利于胸腔闭式引流，同时减轻伤处张力，减轻疼痛[3]；有计划地进行操作，所有操作集中进行，避免反复多次的不良刺激，以减轻患者疼痛；协助患者翻身坐起时，托住患者两肩胛正中部位，嘱患者自己切勿用力；患者咳嗽或深呼吸时可用手或枕头捂住创口，防止牵拉缝线引起创口疼痛；胸腔闭式引流后管道会引起疼痛或不适，因此，妥善固定引流管，避免牵拉、扭曲刺激创口，加重疼痛；以上措施难以缓解疼痛时，遵医嘱予药物止痛，止痛剂的使用以不抑制呼吸或咳嗽反射而能减轻疼痛为原则[4]。本组4例采用药物止痛，疼痛时用双氯芬酸钠50 mg塞肛，用药后患者疼痛评分[5]控制在1～3分。

2.4 氧疗护理 呼吸衰竭氧疗的目的在于提高肺泡氧分压，增加氧的弥散，从而提高动脉血氧分压(PaO2)，减轻重要器官的损伤，减轻病情。氧疗前向患者及家属讲解氧疗的目的、方法及注意事项，以取得患者及家属的配合；明确呼吸衰竭类型，根据患者血气分析结果调整吸氧浓度，Ⅰ型呼吸衰竭以低氧为主，不伴二氧化碳潴留，给予中浓度吸氧(35%～60%)，Ⅱ型呼吸衰竭伴有低氧及二氧化碳潴留，吸氧浓度尽量控制在30%以下，氧疗30 min后复查动脉血气以确认PaO2是否满意及CO2潴留是否减轻；注意氧气湿化，以减少对气道刺激，使分泌物易于咳出；选择给氧方式，患者气急明显，血氧饱和度在90%以下，使用面罩吸氧，调节固定面罩的松紧度，固定面罩过紧可损伤患者颜面部、过松达不到氧疗效果，并保持面罩的清洁，气急症状好转、血氧饱和度在90%以上，采用双侧鼻导管吸氧，双侧鼻导管吸氧对鼻黏膜刺激小，患者易耐受[6]，如患者感觉不舒服，可改用单侧鼻导管吸氧；吸氧过程加强巡视，嘱家属不可随意调节氧流量，每12～24 h更换1次面罩或鼻导管。31例患者经过氧疗后，PaO2及血二氧化碳分压均在正常范围。

2.5 呼吸道护理 COPD患者长期咳嗽、咳痰，发生肋骨骨折后疼痛剧烈，限制了呼吸运动和排痰动作，不能有效排痰，加之肺部出血、积血、呼吸道分泌物增多，导致气道阻力增加或气道阻塞，同时创伤引起反射性支气管痉挛，黏膜水肿使分泌物增加，易造成肺部感染。因此，保持呼吸道通畅非常重要，向患者解释咳嗽、咳痰的重要性，指导并协助患者有效咳嗽；安置患者半卧位或坐位(合并休克者应在血压平稳后)，床头抬高30～45°，以利于咳痰以及胸腔积液吸收或引流，同时半坐卧位有助于膈肌下降，增加胸廓容量，有利于呼吸；对于不主动咳嗽的患者，按压胸骨上窝处刺激咳痰，因老年患者咳嗽反射迟钝，注意加大按压胸骨上窝处的力度，同时适当拍背，患者咳嗽时，指导患者双手用适当力度固定胸壁，减少骨折活动度，以利于排痰；对于咳嗽反射不良、但痰液能咳到咽喉部者，可经口腔或者鼻腔辅助吸痰，起到刺激咳痰的作用；对于痰液黏稠不易咳出者，给予雾化吸入2次/d，雾化吸入后及时协助患者变换体位并正确扣背，有利痰液排出；患者痰液无法咳出，及时吸痰，保持呼吸道通畅；在以上措施无效时，采用纤维支气管镜注药吸痰。本组3例痰液黏稠不易排出，予肺部护理、雾化吸入、经静脉使用溴环己胺醇后，能自行咳嗽排痰，肺呼吸音转清；5例出现气管轻度偏移，患侧肺呼吸音减弱或消失，胸部摄片检查显示肺不张，经纤维支气管镜吸痰注药后患肺复张，病情改善。

3 小 结

老年患者基础疾病较多，COPD是其中之一，当外伤致肋骨骨折时，咳嗽排痰功能差，容易产生肺部感染，如进一步诱发其他疾病，可致严重后果，因此，及时治疗与护理是关键。护理重点为做好患者心理疏导，缓解抑郁、悲观情绪，加强胸腔闭式引流护理，做好疼痛护理，明确患者呼吸衰竭类型，及时正确给氧，同时做好呼吸道护理，促进咳嗽排痰，保持呼吸道通畅，从而改善病情。

参考文献：

[1] 庄景焕,伍萍,张晓锋,等.127例肋骨骨折患者的护理体会[J].求医问药(学术版),2011,9(11):380.

[2] 王志红,周兰姝.危重症护理学[M].北京:人民军医出版社,2003:564-565.

[3] 宋建波.综合护理干预在减轻胸腔闭式引流患者焦虑及疼痛中的效果评价[J].中国实用护理杂志,2011,27(32):43-44.

[4] 彭新梅.多发肋骨骨折肋骨钉内固定术的术后护理[J].护理与康复,2009,8(4):316-317.

[5] 林丽,周立宇.音乐干预对肛瘘术后患者换药时创面疼痛的影响[J].护理与康复,2012,11(8):762-763.

[6] 牟宗娟,王青丽,叶俊,等.护理干预对慢性阻塞性肺疾病患者稳定期家庭氧疗依从性的影响[J].中华现代护理杂志,2012,18(33):3997-3999.