区域动脉灌注治疗重症急性胰腺炎的预见性护理

王 英，芦春锦，孙红伟，雷素华，周 润

(温州医学院附属第一医院，浙江温州 325000)

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)病情急重，变化莫测，死亡率高。区域动脉灌注(regional intra-arterial infusion，RAI)[1]作为重症急性胰腺炎的非手术方法，已经逐渐被认可。RAI主要是通过胰腺局部动脉灌注供药，以提高胰腺组织的药物浓度而发挥治疗作用。在治疗过程中常出现不同程度的副反应，同时由于SAP容易产生相关并发症，影响治疗效果。预见性护理是指通过全面了解和综合评估患者的病情，及时有效地制定针对性护理措施，做到防患于未然，预防并发症的发生，进而提高疾病治疗效果[2]。2009年12月至2012年9月，本院肝胆外科对25例SAP患者进行RAI治疗，现将预见性护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组25例，男20例，女5例；年龄21～83岁，平均55.2岁；其中1例为胆道梗阻所致SAP，在外院行早期手术因病情加重转入本院后行RAI治疗，24例在入院时均未合并胆道梗阻和其他感染； 5例CT显示主要坏死区域为胰头，20例为胰体尾；25例均符合SAP诊治指南诊断标准[3]。

1.2 治疗方法

1.2.1 动脉选择及插管 在数字减影血管造影(DSA)引导下，胰腺血管造影显示胰腺血供动脉，选择能覆盖整个胰腺的胃十二指肠动脉，经股动脉将导管插入胃十二指肠动脉，并留置导管，注入肝素液封管，固定包扎后返回病房。

1.2.2 治疗药物 选择肝素盐水作为溶剂，肝素浓度为25 U/ml，经微泵严格控制进药速度，按医嘱将5-氟尿嘧啶250 mg溶入20 ml肝素盐水中，以40 ml/h恒速灌注，1次/12 h, 7～10 d为1疗程；生长抑素(施他宁)3 mg溶入50 ml肝素盐水中，经微泵以4 ml/h恒速24 h持续灌注，2周为1疗程；选用三代头孢菌素如头孢哌酮钠舒巴坦钠(舒普深)3.0 g溶入20 ml肝素盐水中，40 ml/h恒速灌注，每隔12 h 1次。

1.3 结果 治愈24例，死亡1例，治愈率96%。

2 预见性护理

2.1 心理护理 因病情危重，预后差，患者易产生焦虑、恐惧等负性情绪。入院时护士热情接待，消除患者的陌生感、紧张感；介绍疾病的相关知识及RAI治疗方法的特点，以减轻其恐惧心理，与家属配合做好患者的心理护理，帮助患者树立战胜疾病的信心。

2.2 穿刺侧肢体护理及导管护理 导管置入后，穿刺侧肢体伸直制动24 h，减少翻身，穿刺处覆盖无菌纱布并用弹性绷带包扎2～3 d，0.5 kg沙袋压迫穿刺处12 h,以防止穿刺部位出血和血肿；观察足背动脉搏动有无减弱或消失和穿刺侧肢体皮肤颜色、温度、感觉等，以便及早发现股动脉血栓形成；每周更换2次外层敷贴,保持敷料干燥，如有浸湿，及时更换；保持导管通畅，每次灌注药物均严格实行无菌操作，严禁在导管处输血、采血等操作；拔管前闭管1～2 d，病情稳定再拔除导管，拔管后绷带包扎局部，沙袋压迫,24 h内穿刺侧肢体不要弯曲，24 h后松解绷带[4]，注意观察肢体血循环情况。本组患者穿刺部位均未出现出血和血肿，1例拔管后出血，予沙袋压迫后出血止。

2.3 微泵注药的护理 正确使用微泵是保证动脉灌注治疗执行的关键步骤。使用前检查微泵是否正常；连接导管前，先将微泵压力调节为高压(H)状态，否则动脉血会迅速反流穿刺管，极易出现堵管；灌注速度以4～50 ml/h为宜，<4 ml/h，动脉血可能倒流，>50 ml/h，患者有不适感觉，并可能加重胰腺水肿程度。

2.4 并发症的观察及护理

2.4.1 急性呼吸窘迫综合征(adult respiratory distress syndrome,ARDS) SAP患者血清卵磷脂酶活性增高，肺泡表面活性物质的活力降低，使肺泡表面张力增高和肺顺应性下降，极易发生ARDS[5]。嘱患者绝对卧床休息，指导深呼吸、有效咳嗽方法，协助患者翻身、拍背；常规予低流量氧气吸入，监测血氧饱和度，随时调整给氧浓度；严密观察患者生命体征，如有无胸闷、气促、紫绀等症状；控制输液量及速度，因为液体总量过大会导致胰腺组织水肿加重,影响治疗效果。本组3例患者出现ARDS，2例治愈出院，1例因并发胰周脓肿、后腹膜残余脓肿和消化道瘘等，抢救无效死亡。

2.4.2 应激性溃疡 SAP患者由于炎症反应，大量体液渗出，使肠道血供减少，氧耗增加，导致细胞内酸中毒，肠黏膜上皮细胞损伤，从而易引起应激性溃疡[5]。观察患者胃部有无不适、呃逆、腹胀；按医嘱行胃肠减压治疗，并观察胃液排出量、颜色及性状，按医嘱预防性使用胃酸抑制剂；中药灌胃前，先回抽胃液，观察胃液颜色，若有咖啡色液或出血情况，应停止灌胃，先行止血对症治疗。本组未出现应激性溃疡病例。

2.4.3 麻痹性肠梗阻 胰腺周围炎性反应引起麻痹性肠梗阻，产生腹痛、腹胀等症状[6]。按医嘱执行禁饮禁食，胃肠减压，中药灌胃1次/d，每次灌药后夹闭胃管1 h，中药保留灌肠2次/d，保留体内1～2 h后排出,使中药充分发挥药效，有效促进肠蠕动的恢复及肠内毒素的排出。本组患者上腹部均有不同程度的压痛、腹胀等症状，24例经治疗后腹痛、腹胀缓解，进食后无恶心、呕吐，1例患者因入院时合并多脏器功能障碍，治疗后期腹胀腹痛加剧而死亡。

2.4.4 急性肾功能衰竭 据文献报道，约25%SAP患者可发生急性肾功能衰竭[7]，其发生与休克有关，由于血管活性物质及一些胰腺坏死组织毒性产物，导致肾血管痉挛；腹内高压导致肾血流、肾小球滤过率下降，从而导致少尿或无尿。严密观察尿量，定期监测血尿素氮、血肌酐及电解质。本组1例发生急性肾功能衰竭，经对症治疗后症状缓解。

2.5 药物不良反应的观察 5-氟尿嘧啶能抑制胰酶合成与分泌,控制胰腺自身消化,但同时具有骨髓抑制的毒副作用，因此应用5-氟尿嘧啶治疗期间每天检查血常规，若出现骨髓抑制征兆，及时报告医生处理。本组1例在用药第4天出现白细胞、血小板低于正常参考值，立即停药，停药后患者血常规等指标逐渐恢复正常。

3 小 结

针对RAI治疗SAP患者实施预见性护理，做好心理护理，缓解患者负性情绪；加强穿刺侧肢体护理及导管护理，可减少穿刺部位出血的发生率；做好微泵注药护理，保证药物治疗效果；密切观察ARDS、应激性溃肠、麻痹性肠梗阻、急性肾功能衰竭等并发症的临床症状，及时发现骨髓抑制副反应，进而促进患者疾病的治愈。

参考文献：

[1] 武田和宪,小针雅男,砂村真琴,等.重症急性胰腺炎の新しへ治疗[J].最新医学(日本),1992(47):216-218.

[2] 郑燕红,王芬.小儿脑室-腹腔分流术后并发症的预见性护理[J].护理与康复,2010,9(9):762-763.

[3] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南[J].中华外科杂志,2007,45(11):727-729.

[4] 李兰珍.介入治疗急性重症胰腺炎的护理探讨[J].护士进修杂志,2004,19(1):64.

[5] 吴伟康.急性胰腺炎的病因病理[J].世界华人消化杂志,2001,9(4):410-411.

[6] 陈秋婉.中药灌肠治疗重症急性胰腺炎肠麻痹临床观察及护理[J]中国中医急症，2011,20(3):513.

[7] 连叔薏,许若侨,蔡泽玲,等.重症急性胰腺炎并发症的预见性护理[J].中国误诊学杂志,2005,5(16):3156.