经蝶入路垂体瘤切除术后低氧血症的原因分析与对策

赵鑫 沈梅芬 吴超 刘巧燕 王濯

（1.苏州大学附属第一医院神经外科，江苏 苏州215006；2.苏州大学护理学院，江苏 苏州215006）

垂体瘤是鞍区常见肿瘤，约占颅内肿瘤的10%，其发病率仅次于脑胶质瘤和脑膜瘤[1]。经蝶入路显微切除垂体腺瘤手术具有操作简便、创伤小、并发症少等优点，已成为垂体腺瘤治疗的主要术式。但术后因正常呼吸模式的改变及垂体瘤本身对呼吸功能的影响等因素，患者术后常出现血氧饱和度下降、低氧血症现象[2]。笔者对352例垂体瘤患者术后发生24例低氧血症的原因进行分析，并提出相应的预防措施。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2011年6月～2013年6月我院收治的经蝶入路显微切除垂体腺瘤手术的患者352例，其中，男158例，女194例，年龄18～82岁，平均（46.3±6.0）岁，其中＞60岁53例。术前伴有肺功能不全者有36例，肢端肥大症70例，同时伴有肺功能不全和肢端肥大症者有21例。所有病例均经CT或MRI检查确诊。

1.2 低氧血症观察判定标准 低氧血症是指动脉血氧分压＜60mmHg。动脉血氧饱和度（SaO2）与脉搏血氧饱和度（SpO2）相关性高（r=0.98）[3]，临床工作中一般选用脉搏血氧饱和度，即在吸入空气的情况下，SpO2：＜90%，持续30s以上为轻度低氧血症。SpO2＜85%为严重低氧血症[4]。

1.3 结果 352例患者均行蝶入路显微切除垂体腺瘤切除术，手术顺利，发生低氧血症24例，其中，轻度低氧血症13例、中度低氧血症7例、重度低氧血症4例。发生低氧血症时间：术后2h6例；术后6h9例，术后1d3例，术后2～3d6例。有2例持续低氧血症行气管切开术。经处理低氧血症及时纠正，患者平均住院时间9.2d。

2 低氧血症原因分析与对策

2.1 呼吸模式改变 垂体腺瘤施行经蝶显微手术术后患者出现呼吸困难致低氧血症是常见的原因之一。患者鼻腔由膨胀海绵或油纱填塞，经鼻呼吸通路闭塞，完全依靠经口呼吸模式，如果麻醉术后神志不完全清醒，不能很好地适应张口呼吸，均可导致外呼吸不畅，血氧分压下降，低氧血症发生。对策：对每例垂体腺瘤施行经蝶显微手术的患者，于术前3d行经口呼吸训练：双鼻孔用棉球填塞，张口呼吸，2～3次／d，每次1～2h，使其术后能更快地适应完全经口呼吸模式，对全麻病人，待全麻完全清醒后，拔口咽通气管，或进麻醉后恢复室（PACU），让患者充分复苏，能配合张口呼吸。患者手术后回病房，护士要再次评估病人复苏程度，应用压舌板试验，握力、睁眼、伸舌等动作，充分评估病人自主肌肉功能。回到病床后，将头后仰，让其张口呼吸，并用面罩4～6L／min吸入，同时护士要积极鼓励病人主动呼吸，并严密监测SpO2。

2.2 患者年龄影响 老年人的肺通气功能减退，血氧饱和度逐渐下降，老年人术后低氧血症发生率达44%[5]；老年人本身退化性肌肉松弛，舌肌松弛后坠压迫咽后壁，如果合并肥胖，则常伴舌后坠，发生鼾症，引起呼吸道阻塞；老年患者由于呼吸系统的退行性变，呼吸功能减低，加之可能伴随的呼吸系统疾病，使其对手术创伤的耐受性差。对策：术前充分评估病人呼吸功能，做好各种防止低氧血症的准备：吸氧面罩、口咽气管、吸引器、简易呼吸囊、呼吸机等。术后清醒，及时抬高床头30°～45°，以改善患者的通气功能，并给予翻身叩背，保持呼吸道通畅。

2.3 基础疾病因素 术前伴有呼吸道阻塞性疾病，使肺储备能力和代偿功能下降，机体存在潜在的肺功能损害，平时不出现低氧血症，若增加负荷量如手术应激时，便出现低氧血症。如有肺功能不全：COPD病人，在气管高反应的基础上，由于外界刺激：如麻醉，可引起迷走神经兴奋或炎症递质释放而产生支气管平滑肌的收缩，在麻醉拔除气管内导管，后出现支气管痉挛，导致低氧血症[2]。对策：对有呼叫道有基础疾病的患者术前术后预防性用氨茶碱，以缓解支气管痉挛。

2.4 疾病本身因素 生长激素型垂体瘤是由于生长激素（GH）过量分泌而造成的颅内良性肿瘤，约占垂体瘤的20%，表现为肢端肥大症、以及面容改变、下颌突出、舌体舌根肥大、咽腔组织松弛肥厚至舌后坠。手术前，者往往有通气不畅的症状：如睡觉时憋气，平卧时舌后坠严重，易打鼾。对策：术前指导患者睡觉时肩部垫付一薄枕让头后仰、或侧睡；术后回病房，肩部垫一薄枕，让头后仰，观察呼吸及SpO2情况，若SpO2≤90%，即抬下颌，面罩充分给氧，SpO2好转，说明是外呼吸道问题，则放置口咽通气管以解除舌后坠导致的呼吸道梗阻。

2.5 麻醉手术因素

2.5.1 麻醉药物所致的呼吸抑制是术后低氧血症的重要因素 全麻后的肌松残余作用是引起麻醉后呼吸功能损害的高危因素之一[6]。残余肌松作用可能造成患者术后呼吸抑制，是引起麻醉后呼吸功能损害并发生低氧血症的高危因素[7]。对策：首先监测自主肌肉功能（伸舌、抬头、握手、睁眼），即恢复到临床可接受的值，才能拔人工气管插管。其次，及时呼醒患者，嘱其张口呼吸，并做好解释工作。最后，要给患者持续面罩湿化给氧，4～6L／min，面罩吸氧可使呼气阻力增加，功能残气量增加。

2.5.2 喉头水肿 麻醉插管导致患者咽部组织拥挤，使上气道口径变小，舌肌松弛后坠压迫咽后壁，引起呼吸道阻塞；另一方面，垂体瘤患者自身的舌肥厚，解剖结构上的改变使患者经常会发生气管内插管困难，需反复尝试多次插管，这样的操作在拔管后易发生喉头水肿而出现呼吸道梗塞。对策：术前、术后3d常规用布地奈德雾化吸入，时间15～30min。雾化吸入是稀释痰液、消除炎症、解除支气管痉挛、改善通气的重要手段，也是进行气道湿化、消除喉头水肿的重要方法[8]。

2.5.3 误吸 在全麻未完全清醒或吞咽功能不佳，鼻腔的渗血或鼻漏流出的脑脊液患者容易发生误吸。肌松药的残余作用会使食管括约肌的静息张力降低，咽缩窄肌的收缩力下降，导致误吸的可能性增大[9]。对策：对于误吸引起的低氧血症，关健是预防，拔管时机掌握不当，会使鼻腔的渗血或鼻漏流出的脑脊液误吸到下呼吸道。

2.5.4 喉痉挛 由于口腔血液及分泌物刺激声门、吸痰管直接刺激声门、原有呼吸道炎症或哮喘等过敏反应者，术后可发生喉痉挛。对策：清醒患者鼓励咳嗽、咳痰。减少吸痰次数，各种操作尽量集中完成，减少对呼吸道的刺激，充分给氧。

2.5.5 其他因素 术后疼痛、寒冷是麻醉手术后常见的并发症。疼痛可产生屏气，引起肺泡萎缩，加之寒冷增加了低氧血症的发生率。对策：加强术后疼痛的管理，动态进行疼痛评估，并加强病室及床单位被褥的保暖，以减少引起低氧血症的诱因。

3 讨论

手术入路以及垂体瘤本身亦对呼吸功能有影响。垂体瘤可分泌相应的激素，如生长激素等，对机体解剖生理有直接的影响，使患者术后容易发生低氧血症。低氧血症是术后并发症如心肌缺血、心律失常、精神障碍、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官衰竭（MOSF）的促进因素[2]。因此需及时正确分析原因，常规性予以面罩吸氧，进行预见性干预，并严密监测、针对不同低氧血症原因给予相应治疗，以提高疗效。

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