经乳晕缘切口行乳房良性肿瘤切除术185例分析

袁 锋，谭同军，严 雄，戴世明

乳房良性肿瘤传统的手术方法是经肿瘤表面放射状切口切除肿瘤，切口不隐蔽，留有明显的手术瘢痕，给患者尤其是年轻、未婚女性造成痛苦、不安。近年来，经乳晕缘切口行乳房良性肿瘤切除逐渐被应用，我院外科2005年5月－2012年1月采用经乳晕缘切口行乳房良性肿瘤切除185例，获得良好的效果，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组185例患者均为女性，年龄15～50岁，平均年龄29岁。211枚肿块。术前均经体检、乳房B超检查、双乳钼靶片、细针穿刺病检检查，诊断为乳腺良性肿块。肿块直径为1～6.0 cm，平均直径为2.8 cm，距乳晕边缘距离0～6.0 cm。

1.2 手术方法 术前行B超检查定位，做好体表标记，测量肿瘤的大小、与乳晕的距离、深浅及活动度，判断手术的可行性。根据肿瘤位置、性质、体积选择手术体位。选取距肿瘤最近的乳晕外缘内1～2 mm弧形切口，多发良性肿瘤则选取能兼顾多处瘤体的切口，切口尽可能避开左乳4点钟、右乳8点钟位置，如肿块位于此位置，则切口适当向外上或外下偏移，沿乳晕外缘走向，切口最短应可通过食指，最长至乳晕周径的2/3。采用1%的利多卡因局部逐层浸润麻醉。依次切开皮肤、皮下组织，达乳腺组织腺体层表面，用食指和止血钳在皮下脂肪层与乳腺腺体表面之间钝性分离皮瓣，造隧道达肿瘤表面远端以外。左手食指在隧道内探查并固定肿瘤，小拉钩将切口牵向肿瘤方向，皮钳牵引肿瘤周围组织，固定肿瘤，沿乳腺管方向放射状切开肿瘤表面腺体，丝线缝扎肿瘤或周围组织作牵引，充分暴露肿瘤，如肿瘤有包膜，沿瘤体包膜表面钝、锐结合完整剥离;如肿瘤无包膜，连同肿瘤周围少量组织切除。肿瘤距乳晕较远时，助手在皮肤外将肿瘤推向乳晕切口方向，同法切除肿瘤。腺体残腔予电凝止血，不作常规缝合，保持乳房形态，必要时可留置皮片引流，防止局部积液及继发感染。皮下组织及皮肤以5个0可吸收线缝合。对乳管内乳头状瘤，在溢液的乳管外口顺乳管走向插入硬膜外导管，注入美蓝，确定病变的部位和范围，切除病变组织。术后切口采用弹力绷带加压包扎48～72 h，包扎时在敷料中央剪1个能置入乳头的小孔，避免乳头受压。

2 结果

本组185例，175例一期愈合，2例切口下血肿裂开引流后二次缝合愈合，发生残腔积液8例，经穿刺抽液包扎最迟1周后恢复。无切口感染。术后120例获随访，随访时间5个月～2年。结果手术瘢痕不明显，乳房外观满意。病理诊断:乳腺纤维腺瘤131例(多发性腺瘤25例)，乳腺囊性增生症23例，乳腺腺病20例，积乳囊肿9例，导管内乳头状瘤2例。

3 讨论

3.1 乳晕区皮肤特点及乳晕区手术解剖学基础 乳晕区皮肤薄、富有弹性、伸缩性好，便于扩大术野，有利于手术操作;乳晕皮肤色素沉着呈深褐色伴有小丘状的皮脂腺突起，常有皱纹，乳晕部位极少出现瘢痕增生，即使出现瘢痕也不易显现，可达到美容微创效果。乳腺有立体血运体系，特别在乳头、乳晕下有血管网，使其血供丰富，有利于乳晕切口的愈合。只要避免乳头、乳晕及底部的广泛剥离，就不会引起乳头坏死，所以乳晕切口是安全、可行的。支配乳头的神经主要来自第4肋间神经外侧皮支;第4肋间神经外侧皮支于左乳4点钟、右乳8点钟位置进入乳头乳晕区，所以在乳腺术中切口应尽量避开左乳4点钟、右乳8点钟的外侧皮支出没位置，以免造成乳头、乳晕的感觉及勃起功能障碍[1-3]。

3.2 适应证和切口选择 一般认为肿块＞5 cm、距乳晕边缘＞4 cm者不宜采用乳晕缘切口，但也有报道8 cm肿块用此切口切除，有人认为几乎所有肿块均可用此切口切除[4]。我们的经验是肿块直径6 cm内、距乳晕边缘6 cm内都能完成手术。中国人乳房基底部直径平均为10～12 cm[5]，所以绝大多数乳腺肿块可以经乳晕缘切口完成手术。我们认为肿块大小、距乳晕边缘距离不是绝对适应证或禁忌证，要根据患者乳腺、乳晕大小;肿块大小、位置;乳晕区皮肤伸展度和肿块部位综合考虑。乳晕大、乳晕区皮肤伸展度大可放宽手术指证，对肿块较大者，可将肿块拉至切口处分离，切成数小块分次取出。但对于硕大的乳房、明显下垂型乳房的边缘性肿瘤，例如位于外上象限近尾叶处或位于下垂型乳房的内外下象限交界处的边缘肿瘤，按本方法操作则十分困难，过大的剥离范围增加手术的创伤，因此，此类肿瘤可选择在腋下皱襞或乳房下缘作与乳晕相平行的弧形切口，潜行剥离切除肿块，切口亦相当隐蔽，亦收到相当佳的美容效果。硕大乳房的边缘性肿瘤不适合行乳晕切口切除[6]。

传统观念认为，乳晕切口长度不能超过乳晕周长的二分之一，否则会影响乳头乳晕血供，但有人认为即使切口长度绕乳晕一周，只要保证乳头乳晕下方适当厚度的乳腺组织就不会引起乳头乳晕坏死[7]，我们认为绕乳晕缘切口长度在乳晕周长二分之一左右为妥，尽可能控制在乳晕周围三分之二以内，而且要避免乳头乳晕的过度分离。

常用的切口有两种:一种是乳晕内切口，用于单发肿块或靠近乳晕处以及乳晕较大的患者;一种是乳晕边缘切口，用于多发性肿块或者肿块远离乳晕，以及乳晕较小的患者。我们的经验是乳晕边缘内1～2 mm切口能兼顾美容和便于操作，适用于绝大多数肿瘤的切除。

3.3 重视切除后残腔的处理和乳房外形的保持 对于残腔的处理有不同的意见，有人认为应将打开的腺体间断缝合消灭死腔。有研究认为，在乳腺良性肿瘤切除术中，对残腔直径在1.5 cm以内者，残腔不缝合对乳房外观无影响。对残腔直径在1.5～3.0 cm者，采用可吸收线缝合残腔内或外侧游离的乳腺组织将残腔直径缩至1.5 cm以下，不完全关闭残腔，可使缩小残腔后的乳腺较平整，术后乳房外形无明显变化[6]。我们的经验是乳晕切口术野小、潜行剥离皮瓣面大，应特别注意残腔止血，必要时残腔边缘用可吸收缝线缝扎止血，以防血肿。残腔原则上不缝合，但对肿块过大、切除后残腔过大，乳房局部塌陷者应在不影响乳房外形情况下在其底部适当缝合缩小残腔，必要时需游离周围部分腺体整形缝合以保持乳房外形。对残腔大、深、创面渗血多者应放置皮片引流术后1～2 d拔出。

对于乳晕部位较大肿块切除术后乳头、乳晕塌陷者，给予乳头、乳晕成形，应用1－0丝线将乳晕处作荷包缝合。若乳头乳晕成形后乳头仍塌陷，游离乳晕下方或外上象限腺叶转移到乳晕区[8]。我们认为应以美容的标准、原则维持乳头、乳晕、乳房的位置、形态以保证术后良好的美学效果。

3.4 完善术前检查，注意恶性肿瘤的排查 术前各项检查尽可能排除恶性肿瘤，术中常规快速病检，如发现恶性肿瘤及时改行乳癌改良根治或保乳根治手术。本组实施中曾有1例(未列如本组)快速病检为恶性肿瘤及时进行了根治手术。

3.5 加强培训，熟练掌握手术操作技巧 经乳晕切口的手术显露、操作均较常规术式困难，有时可出现切口表皮拉伤、血肿形成，需要熟练的手术技巧和较长手术时间。为此，手术医师应加强培训，具有一定手术经验方能独立操作，绝不能认为是小手术而轻视。

经乳晕切口行乳腺良性肿瘤切除术充分了利用乳晕皮肤的特点，只要精细操作，掌握好适应症，能克服显露、操作的困难，术后瘢痕小、切口隐蔽，符合美容原则，可以取代传统乳房放射状切口，造福于患者。

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