多重耐药鲍曼不动杆菌感染的危险因素及预后分析

陈 菁，战 榕，李 宏，严延生

鲍曼不动杆菌(Acinetobacterbaumannii,Ab)是重要的医院内感染病原菌，是目前我国最重要的“超级细菌”之一[1]。多重耐药鲍曼不动杆菌(Multidrug-resistantAcinetobacterbaumannii,MDRAB)所导致的感染给临床治疗带来极大的挑战，使感染患者可能面临无药可救的局面[2]。因此掌握当地医院内MDRAB感染的流行病学特征及耐药情况，为指导院内MDRAB的预防和治疗具有重要意义。

1 材料与方法

1.1调查对象 选取福建省某三级甲等大型综合教学医院(床位数大于2 200张)住院且发生鲍曼不动杆菌感染患者的病历资料进行病例对照研究。病例组的纳入标准为致病菌为鲍曼不动杆菌多重耐药株感染的患者(多重耐药，即对下列5类抗菌药物中至少3类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、氟喹诺酮类抗菌药物和氨基糖苷类抗生素[1])，排除标准为仅有MDRAB定植而无感染表现的患者不列入调查；对照组的纳入标准为与病例组同期入院、同年龄组(相差不超过5岁)、疾病相似或相同、住在同一病区，但致病菌为鲍曼不动杆菌敏感株的患者。对符合上述条件的病历资料进行回顾性调查。

1.2调查内容 包括基本情况、诊疗相关危险因素情况和细菌的抗菌药物敏感性情况和患者的预后情况，具体调查项目及赋值见表1。

表1 各相关变量的赋值情况

1.3统计方法 采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，计数资料用率或构成比来表示，计量资料用均数士标准差进行描述。病例对照研究进行单因素分析，计算出各个研究因素的P值和95%可信区间，找出P<0.05的研究因素，然后再对这些研究因素进行多因素Logistic回归分析，检验标准α=0.05。细菌药敏结果的差别采用χ2检验。

2 结 果

2.1基本情况 共计调查鲍曼不动杆菌感染的病例194例，其中114例(占58.76%)属于院内感染，165例(占85.05%)的菌株来源于呼吸道感染的标本。其中病例组与对照组各97例，病例组中男性65例，女性32例，平均年龄59.79±21.02岁；对照组中男性75例，女性22例，平均年龄60.91±19.28；两组患者性别、年龄及其基础疾病分布差异无统计学意义，见表2。

2.2诊疗相关危险因素情况

2.2.1单因素分析 病例组与对照组的调查结果进行单因素分析表明：除氨基糖苷类药物和化疗药物的使用以及发生感染时的住院时间、手术和穿刺引流统计学显示差异无意义外，其余变量均有意义(P<0.05)，见表3。

表2 病例组与对照组患者性别、年龄和基础疾病的分布状况

注：*其他疾病包括胰腺炎、消化道穿孔、疝气、椎间盘突出等疾病。

Note: *Other diseases include pancreatitis, gastrointestinal perforation, hernia, and herniation.

2.2.2多因素logistic回归分析 将单因素分析结果有统计学意义的 21个因素进行多因素logistic回归分析，其中意识状态与病情，气管插管、气管切开和使用呼吸机分别存在交互作用，并为同一因素进行分析。结果显示：基础疾病个数、入住ICU、病情相关因素(意识/病情)、碳青酶烯类药物使用和深静脉置管是发生多重耐药鲍曼不动杆菌感染的独立危险因素，见表4。

2.3抗菌药物敏感性试验结果 抗菌药物敏感性试验结果显示，对照组的耐药率波动于0%～92.5%之间，病例组的耐药率波动于42.3%～100%之间，且对治疗鲍曼不动杆菌感染的常用药物，包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、庆大霉素、左旋氧氟沙星等9种药物的耐药率均为100%。病例组及对照组在抗菌药物的耐药性方面的差异，均有统计学意义，见表5。

2.4预后 病例组中平均治疗总费用为164 039.76±197 679.5元，平均总住院天数为41.57±32.85天；对照组中平均治疗总费用68 868.18±50 296.93元，平均总住院天数为28.18±17.90天，其转归情况如表6示，差异均有统计学意义。

3 讨 论

鲍曼不动杆菌(Ab)在健康人群中的定植率为40%，而在住院患者中其定植率为75%；医院未消毒的医疗器械表面、床单、医务人员的手上，都可检测到Ab的存在，是医院感染常见的条件致病菌[3]。在机体抵抗力下降、免疫功能缺损及抗菌药物的选择压力下，Ab极易优势生长，从而成为致病菌[4]。本次调查中Ab感染者大部分为医院获得性肺炎的患者，Ab为呼吸道感染的常见病原菌，这与其易于定植于口咽部及呼吸道的特点有关。当机体免疫力降低时，Ab易于由定植部位入侵机体，从而引起内源性感染[5]。

在医院内重症监护病房(ICU)是Ab的高发科室，特别是多重耐药鲍曼不动杆菌(MDRAB)。本次调查中单因素分析及多因素logistic回归分析均表明入住ICU是MDRAB感染的独立危险因素，其OR值为2.935(95%CI为1.092～7.885)。2011年全国49所三级甲等综合性医院ICU的耐药性监测数据显示Ab在ICU内检出病原菌中占首位[6]。Tan.R.等报道ICU获得最常见的病原菌为Ab且ICU的住院时间延长，增加Ab的耐药性[7]。因此，ICU是MDRAB流行与传播的重要环节。

ICU患者容易感染MDRAB，可能与ICU内的病人大多患有较严重的基础疾病且疾病数目多、病情严重有关。本研究多因素logistic分析也表明基础疾病个数及病情相关因素是MDRAB感染的独立危险因素。由于危重患者的侵入性诊疗措施较多，如进行气管切开和插管，动、 静脉置管以及使用机械通气等侵入性操作，破坏了机体的防御机制，致使MDRAB易于从患者体外进入体内或为正常菌群的定植、移位创造条件，增加了感染的易感性[8]。

表3 MDRAB感染各相关因素的单因素分析

注：*为数值型变量，以均数±标准差表示。

Note: *For numeric variables, expressed as mean ± standard deviation.

分析结果提示碳青酶烯类药物的使用和深静脉置管是发生MDRAB感染的独立危险因素，特别是碳青酶烯类药物使用，其OR值为7.988(95%CI:2.961～21.547)。碳青酶烯类抗生素对不动杆菌有较好的抗菌活性，往往是治疗 Ab 医院感染的首选药物；但是其耐药的Ab也日益增多，尤其在 2000年以后，耐药菌株的分离率逐年升高[9]。且预防性使用碳青霉烯类抗生素可使亚胺培南耐药 Ab 感染的概率增加 5 倍左右[10-12]。

表4 MDRAB感染独立危险因素的Logistic回归分析

注：*病人的意识状态与病情的严重程度相关，存在交互作用，引入模型时一并考虑。

Note: * The variables had the relationship between awareness and patients' condition, so they were introduced the model as a variable.

表5 病例组与对照组菌株的耐药情况差别

表6 病例组与对照组患者的预后差别

Note: *Other--patient referral and other situations etc.

调查发现，病例组(即多重耐药株组)的菌株对常用抗菌药物的耐药情况十分严重。其药敏试验结果显示对抗假单胞菌有效的三代以上头孢菌素均耐药，喹诺酮类100%耐药，氨基糖苷类的耐药率也接近100%，对亚胺培南的耐药率达到了89.7%，头孢哌酮/舒巴坦及米诺环素的耐药率较低，也高达40%以上。除头孢哌酮/舒巴坦的耐药率与全国49所医院ICU中Ab对常用抗菌药物的耐药率基本持平外，其余均较高[6]。卫计委2012年发布的抗菌药物临床应用管理办法中写明，主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；耐药率超过75%的抗菌药物应暂停使用[13]。而对照组(即敏感株组)中对亚胺培南的耐药率仅4.2%，但是对头孢曲松及氨曲南的耐药率也高达85%以上，值得关注。

Ab的耐药形势严峻，一旦感染MDRAB，将面临无药可救的局面[14-15]。本次调查显示MDRAB感染的病人较敏感株感染病人延长的住院天数平均增加13.39 d，治疗总费用平均增加95 171.58元；MDRAB感染患者的病死率及自动出院率总和高达44.33%，较敏感菌株感染的患者增加了31.96%。

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