超声引导下氨甲蝶呤局部注射联合清宫术治疗剖宫产术后瘢痕妊娠的效果评价

张佃云，褚树枝

(1.尚义县妇幼保健院妇产科，河北 张家口 076750；2.张北县医院妇产科，河北 张家口 076450)

超声引导下氨甲蝶呤局部注射联合清宫术治疗剖宫产术后瘢痕妊娠的效果评价

张佃云1，褚树枝2

(1.尚义县妇幼保健院妇产科，河北 张家口 076750；2.张北县医院妇产科，河北 张家口 076450)

目的评价超声引导下局部注射氨甲蝶呤联合清宫术治疗剖宫产术后瘢痕妊娠(CSP)的临床疗效。方法43例CSP患者接受彩色多普勒超声引导下向妊娠囊或包块内局部注l mg/kg氨甲蝶呤(MTX)治疗。当血人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)水平降至5 000 mIU/ml，超声提示妊娠囊内及周边血流明显减少时，行超声引导下清宫术。结果43例患者中有36例治疗成功，有效率为83.7%。患者治疗后血β-hCG水平明显下降；虽有少量阴道出血，但呈逐渐减少趋势，均在1个月内停止；超声提示治疗后1～2 d胎心搏动消失；治疗后1～2个月瘢痕妊娠病灶消失。治疗后1～2个月恢复正常的月经周期。有6例患者治疗后血β-hCG下降不明显，且包块未见明显缩小，出现腹痛、腹腔内出血增多现象，遂进行手术治疗。有1例在妊娠囊内注射时发现出血迅速增多，立即行开腹手术治疗。结论超声引导下MTX联合清宫术治疗CSP患者无需切除子宫，术后出血少，身体恢复快，对于保留患者子宫及生育能力有重要意义。

超声引导；瘢痕妊娠；剖宫产术；氨甲蝶呤；清宫术

剖宫术后瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)属异位妊娠，发病率较低，但随近年来剖宫产术在临床的广泛应用，其发病率呈逐渐上升态势。剖宫产术造成的子宫内膜损伤及肌层愈合后瘢痕组织的形成是CSP发生的主要原因[1]。由于CSP早期并无典型的临床症状，易被误诊为宫内妊娠，此时若任由其生长或行清宫术，可能会导致瘢痕部位破裂、大出血等严重后果[2]。因此，尽早诊断并治疗是保护CSP患者生命安全的重要措施。本文探讨超声引导下局部注射氨甲蝶呤(MTX)联合清宫术治疗CSP的临床疗效，为该疗法的扩大应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有患者均为2008年1月至2013年6月在我院就诊的剖宫产术后发生瘢痕妊娠的患者，共43例。年龄22～36岁，平均(27.2±6.7)岁；停经41～68 d，平均停经(54.18±16.57)d；妊娠囊直径10～57 mm，平均(29.22±10.83)mm；血β-hCG为 11 863～26 245 mIU/ml，平均(19 312±5 665)mIU/ml；以往孕次为2～6次，平均2.9次；以往剖宫产次为1～2次，平均1.3次。发病距离末次剖宫产时间为8.7个月～9年，平均为4.2年。所有患者治疗前均行常规实验室检查，包括血尿常规、凝血四项、肝肾功能、乙肝五项、丙肝、人类免疫缺陷病毒(HIV)、彩色多普勒超声等。

1.2 诊断标准 既往有剖宫产史；血β-hCG升高；彩色多普勒超声检查提示在宫内及宫颈管内未见妊娠囊；在子宫峡前壁发现妊娠囊或不均匀团块；膀胱和妊娠囊之间肌层菲薄；病变处血流信号丰富。

1.3 治疗方法 在超声引导下，采用l mg/kg MTX对妊娠囊或包块进行局部注射。彩色多普勒超声诊断仪为意大利百胜医疗公司的MyLab60，腹部探头频率为3.5～5 MHz，阴道探头频率为5.0～7.0 MHz。根据超声提示的子宫及双侧附件区影像，确定妊娠囊或包块的位置、大小、形态、局部血流及与周边组织的关系。对于位置较浅的妊娠囊或包块，采用子宫前壁进针方式；位置接近阴道穹隆处的，采用经阴道前穹隆进针。先尽量抽净妊娠囊或包块内的液体后再行注射。对囊内或周边血流丰富者，需在血流丰富处进行多点注射。若一周后血β-hCG水平仍维持高位，给予再次注射。当血β-hCG水平降至5 000 mIU/ml，彩色多普勒超声提示妊娠囊内及周边血流明显减少时，行超声引导下清宫术。清出的绒毛组织进行病理检查。

2 结果

2.1 患者治疗前一般情况 患者就诊时多数表现为阴道不规律流血；血β-hCG值升高；彩色多普勒超声检查提示宫腔及宫颈管内未见妊娠囊，子宫下段前壁瘢痕处探及妊娠囊或不均质包块，可见妊娠囊样回声，有的囊内可见胚芽及胎心管搏动。妊娠囊内或周边可见丰富血流信号。少数膀胱和妊娠囊之间肌层回声连续，而大多数肌层菲薄呈连续性中断状态；肌层切口处血流丰富。

2.2 治疗效果 43例患者中有36例治疗成功，有效率为83.7%。治疗成功的患者表现为治疗后血β-hCG水平明显下降，经过14～42 d逐渐恢复正常；虽有少量阴道出血，但呈逐渐减少趋势，均在1个月内停止；彩色多普勒超声提示治疗后1～2 d胎心搏动消失；治疗后1～2个月瘢痕妊娠病灶消失。治疗后1～2个月恢复正常的月经周期。有6例患者治疗后血β-hCG虽有下降，但不明显，且包块未见明显缩小，出现腹痛、腹腔内出血增多现象，遂行手术治疗。有1例在妊娠囊内注射时发现出血迅速增多，立即行开腹手术治疗。

3 讨论

CSP属异位妊娠，临床发病率低，但近年来随剖宫产术的临床应用越来越多，其发病率也呈逐渐增加态势。目前，CSP的发病机制尚不明确，多数学者认为与剖宫产术导致的子宫内膜损伤有关[1]。此外，剖宫产术后切口处新生的肉芽组织逐渐纤维化形成的瘢痕组织，表面会存在细微的褶皱和损伤；受精卵若在此处或附近着床，绒毛组织能穿透瘢痕处的微小裂隙侵入子宫肌层并不断生长，当剥离绒毛组织时，便会引起切口部位破裂，出现难以控制的大出血[2]。

CSP的临床症状并不典型。有的患者无明显症状，近似于早期正常妊娠。有的患者表现出停经、无痛性阴道出血等非特异症状[3]。还有的患者是在接受人流或药流失败再行清宫术时发生大出血才被发现。偶有患者出现剧烈腹痛并伴阴道大量出血，提示先兆子宫破裂的危险。因此，本病的早期诊治极为重要。临床诊断时更多地依靠医生的临床经验，并结合患者剖宫产史及超声辅助检查的手段等进行综合的判断。随着彩色多普勒超声等技术的不断进步，大大提高了CSP早期发现并确诊的比率。彩色多普勒超声检查是目前首选的辅助检查手段，其灵敏度高、特异性强，可明确提示妊娠囊的位置、大小、内部及周边血供及与周围组织的关系，还能显示子宫前壁肌层的厚度，为CSP的确诊、治疗及动态监测提供了可靠的保证[4]。

MTX是一种抗叶酸类抗代谢药，可抑制滋养细胞增生，促进绒毛组织变性坏死，是治疗CSP的常用药物。MTX治疗能有效抑制妊娠的发展，临床可见患者血β-hCG下降，包块直径缩小；无论局部还是全身用药，均取得满意的临床疗效[5]。超声引导下对妊娠囊或包块进行局部注射，可将药物直接送达病灶，局部药物浓度高，杀胚效力强，同时也减少对机体的毒副作用。注射MTX后1周内，胚胎即发生坏死，此时采用超声引导行清宫术，彻底去除陈旧的血块及绒毛组织等，可以达到去除病灶、减少出血的目的[6]。本研究结果证实超声引导下采用MTX治疗结合清宫术治疗CSP的有效率高，出血少，术后恢复快。超声引导有助于术中动态连续监测妊娠囊或包块的位置及周围组织的情况，便于指引手术操作的深度及方向，避免损及周围组织的风险。同时，超声可及时发现术中病灶处的活动性出血，降低了手术风险[7]。

β-hCG由绒毛滋养层的合体细胞分泌，其水平提示存活滋养细胞的数量是异位妊娠诊断、治疗及疗效评价的重要指标[8]。本研究发现CSP患者血β-hCG值明显高于正常值，成功接受治疗后的患者血β-hCG水平明显下降，并逐渐恢复正常，也证明血β-hCG是诊治CSP的可靠指标。

综上所述，超声引导下MTX联合清宫术是治疗CSP有效方法，患者术后出血少，机体功能恢复快，对于保留患者子宫及生育能力有重要意义。

[1]Liang F,He J.Methotrexate-based bilateral uterine arterial chemoembolization for treatment of cesarean scar pregnancy[J].Acta obstetricia et Gynecologica Scandinavica,2010,89(12):1592-1594.

[2]Li N,Zhu F,Fu S,et al.Transvaginal ultrasound-guided embryo aspiration plus local administration of low-dose methotrexate for caesarean scar pregnancy[J].Ultrasound in Medicine&Biology,2012, 38(2):209-213.

[3]Zhang Y,Duan H,Cheng JM,et al.Treatment options to terminate persistent cesarean scar pregnancy[J].Gynecologic and Obstetric Investigation,2012,75(2):115-119.

[4]Litwicka K,Greco E.Caesarean scar pregnancy:a review of management options[J].Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, 2013,25(6):456-461.

[5]Sevket O,Keskin S,Ates S,et al.Is methotrexate administration needed for the treatment of caesarean section scar pregnancy in addition to suction curettage?[J].The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care,2014,19(2):128-133.

[6]尹 玲,陶 霞,朱毓纯,等.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠42例临床分析[J].中华妇产科杂志,2009,44(8):566-569.

[7]罗卓琼,周 平,高 峰,等.腔内彩超诊断剖宫产术后子宫下段早期瘢痕妊娠的临床价值[J].中国超声医学杂志,2008,24(1):65-67.

[8] 徐 真,唐 静,刘玉兰,等.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠71例临床分析[J].生殖与避孕,2014,34(2):167-170.

R719.8

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1003—6350（2014）23—3548—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.23.1386

2014-05-10）

张家口市科学技术研究与发展计划自筹资金项目（编号：20140564）

褚树枝。E-mail：zjkcsz2013@163.com