4个月男婴肺动脉血栓栓塞猝死1例

李红兵，杨战壕，罗 俊

4个月男婴肺动脉血栓栓塞猝死1例

ASuddenDeath4-monthBabyBoyofPTE

李红兵1，杨战壕2，罗 俊3

法医病理学； 肺动脉血栓栓塞； 猝死

肺动脉血栓栓塞，简称肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolish， PTE)，发病急速，症状不典型，常引起猝死，婴儿和儿童的肺血栓栓塞发病率非常低。本文死者为遗弃男婴，经法医学尸体检验为肺动脉栓塞，报道如下。

1 案例资料

某男婴，4个月，被家人遗弃在家中，1周后被发现死亡。法医学尸体检验：双肺质量110 g，肺膜光滑，肺切面部分灰白色，部分暗红色，挤压可见泡沫液体，未见出血、化脓。左肺动脉主干可见血栓完全堵塞，血栓切面暗红与灰白相间。心脏质量30 g，心外膜光滑，心室壁正常，卵圆孔未闭合；室间隔未见异常，心内膜、各瓣膜、冠状动脉未见异常。全脑质量800 g，蛛网膜下腔未见出血及炎性渗出物，脑室未见扩张，肝胆、双肾未见明显异常。镜下检见：部分肺泡内见红染液体，肺间质血管充血。肺动脉内可见血栓，内见较多珊瑚状小梁结构。心肌间质未见出血、炎细胞渗出。脑膜血管充血，蛛网膜下腔脑实质未见出血及炎细胞渗出，大脑神经细胞、胶质细胞、小血管周隙增宽。部分肝细胞水肿，部分肝细胞脂肪变性；肾近曲小管上皮细胞水肿，肾间质血管充血。病理诊断：肺动脉血栓栓塞，肺淤血水肿，肝细胞水肿，部分肝细胞脂肪变性。

2 讨论

2.1肺动脉栓塞肺动脉血栓栓塞，指血栓物质随血流进入肺动脉主干及其分支堵塞血管，造成急性肺循环障碍及心功能障碍。PTE以血栓栓塞最为常见[1]，占所有栓塞的99%，血栓栓子约95%以上来自下肢静脉。PTE发病急速，症状不典型，常引起猝死[2-3]。婴儿和儿童的肺血栓栓塞发病率非常低[4]，国外报道发病率(0.14～0.3)/百万人。肺栓塞的病因和诱因成人以深静脉血栓形成为主要危险因素，小儿则以中心静脉插管、长期卧床、心脏疾病、脑积水分流术、损伤、肿瘤、手术、感染、脱水、休克、肥胖等常见。根据不同文献报道，PTE致死者生前常存在一些引起血流停滞、血液高凝和血管内皮损伤的潜在危险因素[5-6]。活动减少为常见的促使血栓形成的危险因素之一，血栓的发生率与卧床时间成正比。当血栓脱落后随血流运行阻塞肺动脉主干及其大分支，使肺动脉内阻力骤增而压力升高，导致急性灌注不足、心肌缺血、脑缺血缺氧或休克等进而引起猝死。大部分致命性PTE的发病特点是在肢体活动或变化体位时突然出现呼吸困难、面部青紫、心跳骤停等症状，在可数分钟内猝死。肺动脉栓塞的主要机制与肺循环的机械性阻塞、5-羟色胺释放和神经反射等因素有关。

2.2法医学鉴定本例死者为男性婴儿，尸表检验仅见营养较差，未见其他异常，结合案情初步考虑为营养不良导致器官功能衰竭死亡。但是，通过法医病理学尸体检验发现左肺动脉主干完全血栓栓塞。死者为遗弃男婴，可由于长时间未进食处于电解质紊乱、脱水状态，导致血液黏稠度增加，显高凝状态。婴儿一直卧床活动时间可能较少，当婴儿在极度饥饿时哭闹而活动下肢，会导致血栓脱落，随血流进入肺动脉，导致肺循环障碍及心功能障碍，引起猝死。肺动脉栓塞是法医学鉴定中的重点之一，因缺乏典型的症状、体征，发病突然，在尸体检验中经常被忽视，易发生误鉴和漏鉴。除了全面仔细的尸解，还应注意：①解剖时应联合取出心肺，然后原位检查心脏、肺动脉主干及双侧肺动脉分支。②要注意区分生前血栓与死后凝血，鉴别要点是：生前血栓(特别是形成时间较久的栓子) 比较干燥，质地较脆，表面暗淡、无光泽，在肺的切面上，血栓可呈被挤出的牙膏一样从肺的血管中略凸出来；相反，死后凝血呈暗红色，柔软，像果冻，表面有光泽，并且有鸡脂样血浆凝块和红细胞凝块。死后凝血形成的血管铸型，不会从切开的小血管中流出来或凸出来[7]。③准确查找栓子来源，重点检查双下肢深静脉：有研究认为栓子主要来源于髂静脉和股静脉、比目鱼肌静脉[8]、腓静脉等[9]。有报道指出来自于比目鱼肌静脉的血栓检出率最高可达90%，其原因为比目鱼肌静脉在解剖上比较薄弱，较其他部位更易导致血液淤滞[8，10]。④对栓子的组织学检查：虽然国内学者普遍认为通过大体解剖基本可以认定PET 猝死[8]，但法医学鉴定中，对栓子的组织学检查仍然必要。通过显微镜检查既可以明确区分生前血栓与死后凝血，又可以确定栓子形成的时间，以评价PET与临近事件的因果关系。

[1]李玉林.病理学[M].北京:人民卫生出版社,2004:255-266.

[2]Cohen A T,Agnelli G,Anderson F A,et al.Venous thrombo-embolism (VTE) in Europe.The number of VTE events and associated morbidity and mortality[J].Thromb Haemost,2007,98(4):756-764.

[3]Kyrle PA,Eichinger S.Deep vein thrombosis[J].Lancet,2005,365(9465):1163-1174.

[4]Stein PD,Kayali F,Olson RE.Incidence of pulmonary thrombo-embolism in infants and children[J].Pediatrics,2004,145:563-565.

[5]谢志刚，赵希顺，刘叔平，等.21例致死性肺动脉血栓栓塞的高危因素及临床病例分析[J].北京大学学报：医学版，2009，4(6)：645-651.

[6]John Fanikos,Samuel Z.Goldhaber.Risk factors for the assessment of patients with pulmonary embolism[J].J Natl Compr Cane Nerw,2006,4(9):871-880.

[7]Pekka S,Bernard K.Knight′s forensic pathology[M].Third edition.London:Arnold,2004:340-343.

[8]龚道银,王耀宾,张岑岑,等.肺动脉血栓栓塞猝死23例法医病理学分析[J].法医学杂志，2010,26(1):33-36.

[9]Lucena J,Rico A,Vázquez R,et al.Pulmonary embolism and sudden-unexpected death:prospective study on 2477 forensic autopsies preformed at the Institute of Legal Medicine in Seville[J].J Forensic Leg Med,2009,16(4):196-201.

[10]Ro A,kageyama N,Tanifuji T,et al.Pulmonary thrombo-embolism:Overview and update from medicolegal aspects[J].Leg Med(Tokyo),2008,10(2):57-71.

2014-03-10

1.开封市鼓楼区检察院，河南开封 475000 2.开封市龙亭区检察院，河南开封 475000 3.开封市公安局刑科所，河南开封 475000

李红兵(1967-)，男，河南开封人，主检法医师，从事法医学鉴定和研究工作。

罗俊，男，副主任法医师，E-mail：1812050308@qq.com

DF795.4

B

1672-688X(2014)03-0233-02