磁共振成像技术在肾脏损伤法医学鉴定中的应用

2014-04-03 15:01苏伟民张俊涛
食管疾病 2014年2期
关键词:肾周右肾法医学

苏伟民,张俊涛

·法医学·

磁共振成像技术在肾脏损伤法医学鉴定中的应用

MagneticResonanceImaginginForensicMedicineofKidneyDamage

苏伟民1,张俊涛2

目的探讨分析磁共振成像在肾脏损伤法医学检验鉴定中的应用价值。方法采用1.5 T超导型磁共振成像系统,分析20例肾损伤的磁共振成像表现。结果20例伤者中,肾挫伤7例,肾挫裂伤5例,单纯肾包膜下血肿5例,肾撕裂伤合并血肿尿液外渗2例,陈旧性肾挫裂伤1例。结论磁共振成像是诊断肾损伤的一种准确有效方法,对于法医临床学的检验鉴定具有重要意义。

法医临床学;磁共振成像;肾脏损伤;应用

肾脏损伤是常见的一种伤害伤情[1],目前早期诊断急性肾损伤尚无有效的生物学标记物[2],很多文献报道CT检查诊断肾脏损伤具有重要价值,但少有磁共振成像(MRI)检查的报道[3]。本次研究回顾性分析2013年10月~2014年3月进行MRI检查的20例肾损伤患者,探讨肾损伤的MRI检查方法要点及法医学检验鉴定应用价值。

1 资料与方法

1.1 案例资料20例伤者中,男15例,女5例,年龄8~66岁,平均32岁。打击伤13例,车祸伤5例,高处坠伤2例,全部病例患者为闭合伤。20例进行MRI检查的时间最短为受伤后1 h,最长为受伤后3个月。主要临床症状:腰部疼痛17例、肉眼血尿16例、腹部疼痛5例、腹部有包块1例及1例自诉发热。其中同时进行了B超检查3例,CT4例,静脉肾盂造影5例。

1.2 MRI检查方法使用1.5 T超导型磁共振成像系统QD体部的正交线圈,患者取仰卧位,用FSE序列扫描,扫描参数为TE 120 ms,TR 4 000 ms,SE序列TR 500 ms,TE 15 ms,层厚度为7~10 mm。矩阵256×256,视野(FOV)为35 cm×35 cm,采集激励3次。全部病例进行冠状位和横轴位扫描,其中4例在以上基础上加做增强扫描,8例加做矢状位扫描,注钆喷酸葡胺15 mL。常规扫描范围是从膈顶部位到肾下极部位。

2 结果

2.1 肾损伤的MRI表现在20例患者中左肾损伤12例,右肾损伤8例。根据损伤程度分为3种类型[4]:肾皮质小撕裂伤,此种损伤较为常见,肾皮质中断,MRI表现为肾影变大,肾脏皮髓质边界不清晰,合并包膜下血肿或肾周血肿14例;较大撕裂伤合并尿外渗者2例;陈旧性肾挫裂伤1例。影像学表征:肾皮质小撕裂伤的肾组织T2Wl呈现高信号,TlWl呈现等或低信号者12例。肾盏肾盂损伤,尿液外渗至肾周间隙而形成尿瘤2例,MRI信号均匀呈现长Tl和长T2信号。肾包膜下血肿在肾周脂肪与肾外周之间,局部肾皮质呈现弧形和梭形受压,有7例T2Wl呈现高信号,TIWl现呈等信号。2例患者腹膜破裂致使尿液进入腹膜造成炎性包块。其中腹部疼痛0.5 a,腹部包块合并发热者2例,MRI检查显示其右肾存在增大现象,肾下极部分肾髓质和肾皮质均显示不完整,肾周有1 cm宽弧状液体的信号,腹部右中位置可见不规则状的软组织包块信号,边缘不清晰。增强扫描显示右肾下极部分有缺,外渗液体的信号和腹部右中位置包块影相连。同一病例可能出现2种及2种以上上述MRI的影像特征。

2.2 典型案例分析法医临床检验鉴定中,时常有伤病共存情况。如本组伤者张某,男,31岁,与人发生争吵并扭打,中途滚下路旁山坡,当日即赴医院就诊。据病历记载其左肾部位绞痛达3 h。血压为16/10 kPa。神志清醒,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。腹部平软,左腹有压痛,无反跳痛;左肾区叩击痛。腹部CT显示其左肾形态明显增大,肾盂积水且肾皮质变薄,肾孟内存在多个巨大结石阴影。行左肾实质切开取石术时见左肾下极内侧有一长约3 cm裂口,并从中溢出十几颗砂粒状结石,肾周脂肪组织内有淤血。术前MRI表现为肾影变大,肾脏皮髓质边界不清晰,合并肾周血肿,小裂伤部位T2Wl呈现高信号,TlWl呈现低信号。张某左肾原患有结石及肾积水,在上述病变基础上再受轻微损伤也可能引起裂伤甚至破裂。因此在法医鉴定时,不应只考虑手术时发现肾裂口及肾切除的后果,还应考虑伤前此肾已患严重疾病,以避免误鉴。

3 讨论

3.1 检查肾损伤的影像学方法评价和选择法医学鉴定应依据损伤具体情况,采取不同的影像学检查,以确保鉴定结论的正确性。肾损伤病人多是急诊入院,检查首要原则是迅速、安全、准确及简便无创。静脉肾孟造影(IVU)检查是临床上诊断肾损伤的一种方法,但其弊端是受患者肾损伤情况制约,轻度损伤不能清晰显示,重度损伤常不显影,假阴性率非常高,对肾周血肿块及合并损伤常难发现。本组中有5例曾使用IVU方法检查,但只有2例有阳性表现。逆行肾盂造影的优点是能观察并收集系统形态,但却不能观察诊断肾实质和肾功能情况,并且容易引发感染,故现在已很少使用。肾动脉造影方法可明确诊断肾实质和肾血管损伤,但有创伤大、耗时长的缺点,故不能用作常规检查。肾动脉栓塞方法只能作为一种治疗的手段,使用在检查确诊后。B型超声检查简便、快速、无创,显示肾损伤的敏感性也高,但其对肾盏和肾盂的损伤判断较为困难,且观察功能情况上欠缺,致使不易较好分类,对临床上决定是否需要进行手术治疗亦难以提供客观可靠依据。CT检查是肾损伤的一种重要检查方法,可明确快速诊断肾损伤程度、分类及范围,观察肾功能及其他脏器的改变情况,以便及时检查出合并伤,快速、无创是其最大的优点。临床上肾外伤常见的是肾挫伤,MRI检查方法虽然成像耗时较长,但可清晰显现损伤部位和肾周血肿范围,准确可靠并可多进行轴位观察。本组1例左肾中极肾挫裂伤患者,首诊使用B超显示左肾占位病变,MRI检查诊断则为左肾中极挫裂伤合并明显血肿。增强扫描血肿无信号增强,但内侧出现少量造影剂外渗情况,问询病史,患者约10 d前曾骑自行车跌倒,入院后采用手术清除血肿及进行肾修补术。

3.2 MRI检查重点对于肾损伤,一般扫描范围应包括横轴位膈顶至双肾下极、T2Wl及TIWI、冠状位的TIWI及T2Wl,必要时加做矢状位。由于MRI具有良好的软组织分辨能力,一般肾损伤进行平扫即能做出正确判断,加做矢状位及增强扫描效果更佳。本组1例的CT检查结果,虽然发现了右肾周积液,但未能找出右肾撕裂伤的准确位置。而MRI检查结果则清晰显示了右肾撕裂伤的位置在右肾上极,出现尿液外渗,但血肿情况不明显。因此该患者并无合并严重复合性损伤,在病情、时间允许的前提下,MRI检查方法优于CT检查。

3.3 肾损伤的分类及意义MRI文献上将肾损伤分为3类,根据血清肌酐和尿量标准又分为3期[5],而CT检查常分为4类:Ⅰ类肾损伤:肾挫伤;Ⅱ类肾损伤:不涉及收集系统的轻微裂伤,可有包膜破裂,肾周血肿仅限于肾区腹膜后;Ⅲ类肾损伤:伴有或不伴有尿液外渗的深度裂伤和碎裂伤,裂伤累及髓质;Ⅳ类肾损伤:涉及肾蒂损伤,主要为肾蒂血管断裂或破裂。统计数据显示腹部损伤中肾损伤患者约占8%~30%,仅次于尿道损伤,在泌尿系损伤中占据第2位,而肾损伤中有76%~80%患者属于闭合性损伤。凡有腰部外伤史伴有血尿的病人,均应考虑到肾损伤的可能性。一般根据病史、体征、临床症状及尿常规检查等诊断确认。尤其是血尿作为肾损伤的一个主要特征,具有重要诊断价值。但是血尿程度与损伤的程度并不完全一致,法医鉴定中不能仅仅根据血尿程度来判定损伤的程度,而且对疑有肾损伤却未出现血尿者也应予以特别重视。一旦怀疑病人有肾损伤,应立即辅以必要检查,尤其是MRI,以便能迅速准确诊断损伤程度、分类、范围及有无合并伤,为临床确立合理的治疗方案,为法医鉴定提供客观依据。

本文分析研究结果表明,1.5 T的MRI在肾脏损伤的法医学检验鉴定中具有极高的应用价值,能清晰检查出肾损伤的类型、程度及肾脏原本存在的旧疾,能够为公安机关办理伤害案件提供准确的鉴定依据。

[1]Wald R,Quinn R R,Luo J,et al.Chronic dialysis and death among survivors of acute kidney injury requiring dialysis[J].JAMA,2009,302(11):1179-1185.

[2]Ostermann M,Philips B J,Forni L G.Clinical review: biomarkers of acute kidney injury:where are we now?[J].Critical Care,2012,16(5):233.

[3]王磊,周令飞,裴昌君.急性闭合性肾损伤的 CT 诊断及临床价值[J].现代医用影像学,2011,20(3):174-176.

[4]周康荣,陈祖望.体部磁共振成像[M].上海:上海医科大学出版社,2000:1077.

[5]李胜,邹文远,石思李,等.CT对肾损伤的诊断价值[J].医学临床研究,2011,28(9):1816-1818.

2014-03-31

1.长葛市公安局刑侦大队,河南长葛 461500 2.襄城县公安局刑侦大队,河南襄城 461700

苏伟民(1970-),男,河南长葛人,主检法医师,从事法医病理、临床学和DNA检验工作。

DF795.4

B

1672-688X(2014)02-0144-02

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