抗NMDA受体脑炎2例报告并文献复习

王树才，苏 净，唐吉刚，王晓玲，曹秉振

抗N－甲基－D－天冬氨酸 （NMDA）受体脑炎是一种抗NMDA受体抗体介导的，主要侵犯边缘系统的脑炎。目前国外报道较多，而国内报道却较少。笔者所在科2012年04月—11月共收治2例，现报告总结如下。

1 病例资料

1.1 例1 女，56岁。因记忆力减退17 d，发作性精神行为异常10 d，加重伴意识障碍5 d于2012年04月入院。院前检验甲状腺功能正常，乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒抗体阴性。腰穿脑压 110 mmH2O（1 mmH2O＝0.0098 kPa），检验脑脊液白细胞10×106/L，生化正常，抗酸染色阴性。头颅MRI未见异常。肺部CT示双肺炎症。脑电图：弥漫性慢波 （基本节律为δ波）。入院查体：T 37.4℃，双肺可闻及散在干湿啰音，昏迷，瞳孔光反射迟钝，口腔分泌物多，口唇不自主咀嚼样及咬牙动作，四肢无自主活动，肌张力低，腱反射（±），病理征及脑膜刺激征阴性。 入院检验血常规 WBC 11.74×109/L，N 0.86。AST 97 U/L，ALT 111 U/L，CK 3447 U/L。 单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、风疹病毒及弓形体IgM正常。肿瘤抗神经系统抗体抗 Hu、 Ri、Yo 正常。 AFP、CEA、CA19－9、NSE、CY21－1 正常。复查乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒抗体阴性。予抗病毒、抗感染、激素、脱水降颅压、抗癫痫、营养神经治疗，病情无明显好转。后疑诊抗NMDA受体脑炎，行腹部及盆腔B超未发现异常。复查腰穿：脑压50 mmH2O，CSF常规、生化正常，髓鞘碱性蛋白、寡克隆电泳阴性，抗酸杆菌及新型隐球菌检测阴性。血清抗NMDA受体抗体检测阳性。诊断为抗NMDA受体脑炎。给予免疫球蛋白治疗，病情逐渐好转，意识转清，出院时能正确回答部分提问，但智能减退，不认识家人，四肢肌力Ⅳ级，口唇不自主咀嚼样及咬牙动作明显减轻。1年后当地医院复查肺部CT提示肺部恶性肿瘤病逝。

1.2 例2 女，70岁。因乏力、睡眠增多2月，步态不稳、言语增多及性格改变1个月于2012年11月入院。曾于1975年因卵巢畸胎瘤行手术治疗。入院查体：意清语利，欣快多语。右侧Horner征阳性，双眼上下视受限。左下肢肌力5－级。头颅MRI：右侧内囊、间脑、中脑、桥脑多发异常信号，部分病灶异常强化。实验室检查：血常规、肝功、生化、肿瘤指标正常。抗 Hu、Yo、Ri阴性。风湿病系列正常。腰穿：脑压 110 mmH2O，脑脊液常规正常，蛋白略高，糖、氯正常，抗酸杆菌及新型隐球菌检测阴性。血清抗NMDA受体抗体阳性。全身PET－CT提示：间脑及中脑密度略减低，FDG代谢增高。双肺CT平扫未见异常。脑电图正常。诊断为抗NMDA受体脑炎，给予激素及免疫球蛋白治疗，病情明显好转出院，出院时右侧Horner征消失，双眼上视、下视正常。随访8个月病情无复发，头颅MRI示颅内病灶消失。

2 讨 论

抗NMDA受体脑炎是一种抗NMDA受体抗体介导的，主要侵犯边缘系统的脑炎。2007年Dalmau等[1]报道一组女性患者，临床表现为神经精神症状、卵巢畸胎瘤，并在血清和脑脊液中检测到抗谷氨酸受体的自身抗体，因此命名为抗NMDA受体脑炎。此后报道的病例成倍增长，最初报道的抗NMDA受体脑炎多为青年女性，但目前各个年龄段均有报道，有老年女性、男性以及儿童[2，3]。

抗NMDA受体脑炎的临床表现常呈刻板性表现，患者多有前驱感冒样症状，表现为发热、头痛及乏力。以后渐出现精神行为异常，定向力障碍，思维混乱，记忆力减退及视听幻觉等，逐渐出现意识水平下降，严重者出现昏迷，癫痫发作，自主神经功能障碍，口面部及肢体不自主运动，以及中枢性通气不足并需呼吸机辅助通气[4－6]。少数患者还可出现肌酸激酶升高、肺栓塞、一过性失语、偏瘫和四肢瘫[2，4]。 大约 90%患者脑电图异常及脑脊液轻度淋巴细胞升高。约半数患者头颅MRI表现为不规则的异常信号。58%的患者伴有肿瘤，其中56%为卵巢畸胎瘤，2%为小细胞肺癌和纵隔畸胎瘤[2]。确诊需发现血清或脑脊液中存在抗NMDA受体抗体。一旦发现抗体阳性，需要进行系统检查以除外肿瘤。治疗主要包括免疫治疗及手术切除肿瘤。发现肿瘤，及时切除常可收到理想的效果。免疫治疗包括激素、血浆置换、大剂量免疫球蛋白。多数患者治疗效果良好，但住院时间多较长并需要严密监护。 其预后取决于诊断、治疗是否及时[1，7]。

本组2例均表现为精神行为异常及不同程度的意识障碍，无明显前驱感染表现，全身检查亦未发现肿瘤证据，脑脊液检验轻度异常，血清抗NMDA受体抗体均阳性，明确诊断后给予免疫球蛋白和激素等治疗后病情明显改善。另外例1患者还表现为明显的口唇不自主咀嚼样及咬牙动作，以及中枢性通气功能障碍并使用呼吸机辅助呼吸，脑电图检查示重度异常，但头颅影像检查未发现异常。但出院1年后当地医院复查肺部CT提示肺部恶性肿瘤并很快病死。提示该病患者即使发病时未发现肿瘤，但以后仍要定期复查以便能及时发现肿瘤并行必要治疗。例2患者脑电图检查正常，虽然全身检查未发现肿瘤证据，但该患者年轻时曾患卵巢畸胎瘤并手术切除，目前无法解释是否与其抗NMDA受体脑炎有一定的相关性。另外入院头颅MRI发现异常信号，随访8个月病情未完全恢复，但复查头颅MRI示颅内异常信号消失，提示随着病程发展其影像学信号亦可发生变化。

综上所述，故临床发现有边缘系统脑炎表现的患者，要引起重视和警惕，尽早行血清和/或脑脊液抗NMDA受体抗体检测，同时行全身肿瘤排查，对于抗体阳性并明确诊断的患者及时给予免疫治疗常可获得较好疗效。另外对发病时未发现肿瘤的患者要提醒其定期复查以便及时发现肿瘤并行进一步处理。

[1] Dalmau J，Tuzun E，Wu HY，et al.Paraneoplastic anti－N－methyl－D－aspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma[J].Ann Neurol，2007，61（1）：25－36.

[2] Dalmau J，Gleichman AJ，Hughes EG，et al.Anti－NMDA－receptor encephalitis：case series and analysis of the effects of antibodies[J].Lancet Neurol，2008，7（12）：1091－1098.

[3] Florance NR，Davis RL，Lam C，et al.Anti－N－methyl－D－aspartate receptor（NMDAR） in children and adolescents[J].Ann Neurol，2009，66（1）：11－18.

[4] Iizuka T，Sakai F，Ide T，et al.Anti－NMDA receptor encephalitis in Japan：Long－term outcome without tumor removal[J].Neurology，2008，70（7）：504－511.

[5] Iizuka T，Sakai F，Mochizuki H.Update on anti－NMDA receptor encephalitis[J].Brain Nerve，2010，62（4）：331－338.

[6]陈 蕾，田志岩，吴潇哲，等.抗 N－甲基－D天门冬氨酸受体脑炎[J].国际神经病学神经外科学杂志，2012，39（1）：92－94.

[7]吴春华，文 薇.抗 N－甲基－D 天门冬氨酸受体脑炎[J].云南医药，2012，3（6）：579－582.