李小娟调营卫化痰瘀论治糖尿病周围神经病变经验撷菁

刘 鹏 李小娟 辽宁中医药大学2011级研究生（沈阳 110032）

我国糖尿病的发病率呈逐年上升的趋势，是全球糖尿病发病率上升最快的国家之一。糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症，糖尿病诊断后10年内经神经功能检查发现，60%～90%的患者有不同程度的神经病变，其中30%～40%的患者无症状[1]。其发病隐匿，易被忽视，严重者可导致溃疡、坏疽、甚至截肢，是糖尿病致残的主要原因。DPN属我国传统医学中“消渴”、“痿证”、“痛痹”、“血痹”的范畴，中医认为本病乃消渴病发病日久，致气阴两伤，阴阳俱虚，脏腑功能失调气机阻滞，湿浊内停，痰浊气血痹阻脉络，脉络阻滞，营卫气血不能达于周身，四末失于濡养。临床上多表现为远端对称性多神经病变，证见：双侧肢体对称性感觉异常，伴麻木、针刺感、灼热。夜间及寒冷季节加重，初期可有肌张力及腱反射亢进，后期可出现肌张力减弱以至肌萎缩和瘫痪。吾师李小娟教授系全国著名老中医马智教授学术继承人，从事临床工作近三十年，并在络病学基础上提出以调营卫，化痰瘀为原则治疗糖尿病周围神经病变，笔者跟师学习受益良多，现介绍如下。

1 以营卫不和论病因 《素问·痹论篇》云：病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁。故不仁由经络不通，营卫之行涩形成；由《内经》中可论痹症的原因：营卫不和与风寒湿气相合，强调自身营卫失调，气机紊乱，复受外邪，即两气相宜才能发展成为各种痹症[2]。吾师认为消渴患者主要是由于肺脾肾三脏为燥热所伤，水谷精气不能散布周身，下元不固精微外泄，则营卫气虚，脏腑气机不利，脉络不通，营卫之行涩所致。结合现代络病学说：脉络是实现气血灌注、濡养润滑经筋、经气循环、通达营卫等经络功能的基本单位。营卫不和可致络脉瘀阻或绌急；脉络不通，则四末不荣，则发为本病。故吾师认为本病病位在脉络，涉及肺肾脾等脏且营卫不和是本病致病之本。

2 以痰瘀论病机演变 DPN患者为消渴发病，阴虚为本，燥热为标，病情迁延难愈，久病则可入络，血脉瘀滞。曾有医家认为阴亏是发生DPN的关键；血痹是造成本病的主要原因；气虚是迁延不愈的症结；阳虚是发展的必然趋势[4]。营卫不和，或热盛感外邪，脏腑功能失调，脾失运化，湿从中生，湿蕴成热，湿热互结成痰，痰阻络道；肝失疏泄，气机阻滞，气郁则痰凝，气滞则血瘀，痰瘀互结于络；五志过极化火，火盛炼津为痰，痰阻脉络；或热盛耗及真阴，致肝肾阴虚，阴虚血燥，运行不畅，或热盛迫血妄行发为瘀血则脉络瘀滞；阴损及阳，阳虚则寒凝，血凝于脉络、阳虚水停为痰饮，痹阻气机，易与瘀血相搏结。由此可见在营卫不和、气阴两虚或阴阳俱虚基础上，痰浊血瘀、络脉瘀阻遍布全身，渐成“症瘕”瘀阻脉络，不通则痛，不荣则痛，则发为本病，痰瘀贯穿本病发展的始终。

3 以化痰瘀调营卫论治DNP 吾师认为营卫不和是糖尿病周围神经病变之本，痰瘀为标；吾师认为DPN由消渴日久，久病必虚、久病营卫之行涩、久病入络、久病必瘀，气机阻滞，湿浊内停，痰浊瘀血，痹阻脉络，阳气不能达于四末，肌肉筋脉失于濡养所致。从西医讲DPN发病机制至今尚未完全阐明，多种研究表明，代谢异常、血管损害对糖尿病神经病变的发生具有重要的作用。根据“络以通为用”的治疗原则，提出以化痰瘀、调和营卫为治则，并提出以寒热为纲，虚实为要的辨证思想。方以黄芪桂枝五物汤为主加以加减；阳虚寒凝者较多见，配合当归四逆汤或乌头汤加减；气虚发热者合补中益气汤加减；情志不舒，气郁化火者加疏肝解郁之品，又因心布于表，可予黄连、淡竹叶、白茅根等清泻心火之品。脾虚湿盛化热者，予参苓白术散之类，健脾化湿，湿去热自除；痰热内阻者予黄连温胆汤加减；疼痛明显且寒热偏性不强者可加用活络效灵丹以行气止痛。

典型病例 王某，男，59岁。糖尿病病史10年，患者半年前，无明显诱因出现双下肢麻木刺痛，自觉发凉，伴有腰膝酸软、自汗，遇劳麻木加重，入冬后麻凉加剧，入夜更甚，夜寐差；经神经传导速度测定示：双下肢膝腱反射减退、浅表感觉减退。舌质黯红，舌体瘦薄少苔边有齿痕，脉沉细。测空腹血糖12.5mmol／L，餐后2h血糖17、5mmol／L，西医诊断为糖尿病周围神经病变。中医辨证为“血痹”之症。治疗采用胰岛素控制血糖，中药予通阳益气，和营通痹之法，方用：黄芪桂枝五物汤加减；黄芪30g，丹参25g，细辛3g，川芎6g，白芍、当归、桂枝、通草、乳香、没药各15g，牛膝、狗脊、续断、杜仲、寄生、生地、路路通、百合、威灵仙各20g，7剂，1d1剂，水煎服（加大枣3枚，姜3片，桂枝、细辛、乳香、没药后下），分3次服。

二诊：患者双下肢麻凉疼痛、腰膝酸软明显减轻，仍觉汗出，夜寐差，上方加酸枣仁15g，生龙骨、煅牡蛎各30g，继服7剂。

三诊：患者自诉双下肢麻凉疼痛消失，余症状明显缓解，上方去乳香、没药、川芎，继服7剂以巩固疗效。

按：《金匮要略·血痹虚劳》：“血痹阴阳具微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。阴阳俱微是机体营卫气血不和，阳气亏虚；尺中小紧，是营卫之行涩，脉络瘀滞的表现。其病机是营卫不和、气血阴阳不足，经脉痹阻不畅；病案中患者消渴日久，气血不足、阴损及阳，内生寒邪痹阻，致营卫行涩则皮肤不荣，故不仁，寒为阴邪性趋下故见双下肢麻木；故予黄芪桂枝五物汤加减，本方黄芪为君，甘温益气，补在表之卫气；桂枝散风寒而温经通痹；桂枝得黄芪益气而振奋卫阳；黄芪得桂枝，固表而不致留邪；芍药和营理血；生姜、大枣调和营卫，五药相合，温、补、通、调并用，共奏益气通阳、和营行痹之效[5]。现代药理研究表明，黄芪具有抗氧自由基、增加机体免疫力、保护血管内皮细胞及改善微循环等多种作用，尚能抑制醛糖还原酶，对神经细胞代谢、核酸代谢具有良好调节作用[6]。本方中加活络效灵丹行以气化瘀止痛；当归四逆汤加强温阳通脉；全方体现调和营卫、化瘀止痛之效。

[1]中华医学会糖尿病学分会.2010年中国2型糖尿病防治指南[S].北京大学医学出版社，2011：9.

[2]程士德.素问注释汇萃[M].人民卫生出版社，1982：1.

[3]樊圉华，杨干卿.疏血通治疗糖尿病神经病变30例[J].河南中医学院学报，2003，18（1）：45.

[4]李玫玫.糖尿病神经病变[J].医学综述，2006，12（16）：997-998.

[5]陈忠明，王国强.黄芪桂枝五物汤加味治疗消渴血痹68例[J].中国实验方剂学杂志，2011，17（5）：233-234.

[6]李国永，贾锐馨，吕秀芹，等.大剂量黄芪桂枝五物汤治疗糖尿病周围神经病变34例[J].陕西中医，2011，32（5）：550-551.