强直性脊柱炎合并急性髓系白血病 2例并文献复习

王战营，郭宏岗，张 莳，张艳灵，朱 璐，唐家宏

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是血清反应阴性脊柱关节病的一种。其具体发病机制不详，多与特定免疫遗传表型相关，推测其发病仍是免疫功能紊乱所致。急性白血病发病与机体免疫监视功能下降有关。故该病可能是由于多年的免疫紊乱、免疫监视功能下降，早期造血细胞发生恶变，恶性增殖，导致急性白血病的发生。由于强直性脊柱炎合并急性髓系白血病（AML）临床相对罕见，预后较差。笔者所在医院收治2例AS合并AML，均为老年男性，经治疗后均未达完全缓解，结合文献复习报告如下。

1 临床资料

例1 男，67岁。主因倦怠、乏力，伴食欲缺乏1周于2012－07－30入院。既往患“强直性脊柱炎”40年，由于症状较轻，不影响一般生活，未行特殊治疗。2012－07－20无明显诱因出现倦怠、乏力，伴有纳差、低热，体温最高 37．6 ℃，无胸闷、心悸、腹痛、腹泻、肉眼血尿等症状，因不影响一般生活，未行诊治 。2012－07－29 血 常 规 ：WBC 166×109／L、RBC 3．37×1012／L，HB 108 g／L，PLT 137×109／L，片中可见大量幼稚细胞。查体：生命体征平稳，营养不良，轻度贫血貌，全身皮肤未见出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及明显肿大。胸骨中下段压痛明显，心肺听诊未见明显异常。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。脊柱前屈侧弯均受限，骨盆挤压试验（－），双侧“4”字试验（＋），枕墙距 4．5 cm。实验室检查：血WBC 166 ×109／L，RBC 3．37 ×1012／L，HB 108 g／L，PLT 137×109／L，可见大量幼稚细胞；TBIL 5．8 μmol／L，TP 72．8 g／L，ALB 39．9 g／L，ALT 14．9 U ／L，AST 42．1 U／L，GLU 5．84 mmol／L，BUN 6．0 mmol／L，CREA 67．8 μmol／L，LDH 834．5 U ／L，UA 353．1 μmol／L，CHOL 2．33 mmol／L，TG 0．82 mmol／L。腹部彩超提示：肝内多发囊肿（最大 2．5 cm×2．0 cm），右肾多发囊肿，右肾结石，脾脏增大（厚 4．7 cm，肋下 0 cm）。BM提示：有核细胞增生明显活跃，幼稚单核细胞82%；免疫分型示：单核细胞比例明显增多（72%），CD117－，CD34－，CD33＋，HLA－DR＋，CD4＋，CD56＋，CD11b＋，CD15＋，CD64＋，CD14＋（部 分 表 达 47%）。HLA－B27阳性；脊柱DR正侧位片示：脊柱呈竹节状改变，64排CT示：双侧骶髂关节腔隙变窄，部分融合，椎体呈竹节样改变。诊断：强直性脊柱炎合并急性髓系白血病－M5。予以CAG预激方案诱导1周期，复查骨髓象提示：有核细胞增生低下，原幼单核细胞2．8%，提示诱导治疗有效，由于化疗后骨髓抑制期合并肺部感染，经积极抗感染、支持治疗后造血功能恢复，后因体质较差，放弃巩固化疗，于2013－01－06复发后死于脑出血。

例2 男，69岁。主因间断黑便、倦怠、乏力1年，加重1周于2012－06－24入院。既往患“强直性脊柱炎”30年，间断口服“双氯芬酸”、“柳氮磺胺吡啶”等药物维持，病情时轻时重，近10年来病情稳定，未行特殊药物维持。入院查体：营养欠佳，重度贫血貌，全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤黏膜未见出血点及瘀斑，心率120次／min，心脏及两肺听诊无明显异常。腹部平坦，肝脾肋下未触及，脊柱后凸，前屈及侧弯均受限。骨盆挤压试验（＋），双侧“4”字试验（＋），枕墙距 6．0 cm。实验室检查：血WBC 1．9 ×109／L，RBC 1．19 ×1012／L，HB 45 g／L，PLT 23×109／L，N 0．378，L 0．518；肝肾功能：TBIL 34．7 μmol／L，DBIL13．2 μmol／L，IBIL21．5 μmol／L，TP 64．5 g／L，ALB 41．6 g／L，ALT 7．3 U／L，AST 11．6 U ／L，GLU 6．89mmol／L，BUN 5．8mmol／L，CREA 81．4 μmol／L，UA 337．3 μmol／L，CHOL 3．45 mmol／L，TG 0．45 mmol／L；血沉 60 mm／h。BM 显示：有核细胞增生明显活跃，粒系26．8%，其中原始粒细胞29．6%；红系 42．4%，增生旺盛，可见分裂象的中幼红细胞，成熟红细胞大小不等，部分色素充盈欠佳；全片2个颗粒巨核细胞；NAP积分31分，NAP阳性率31%。骨髓活检示：骨髓造血成分分布不均，约占0%～30%，平均约10%；偏幼稚细胞增生明显，体积不大，胞浆较少，中晚幼及以下阶段粒系细胞少见；红系增生低下，以中晚幼阶段红细胞为主，红系造血岛不明显；巨核细胞未见；网染（－），铁染色（＋）；免疫组化：CD34＋细胞比例明显增高，呈散在及灶状分布；MPO部分阳性，散在分布；PAX5、CD79a个别细胞阳性。染色体核型分析回示：47，XY，＋19［12］／46，XY［8］。HLA－B27：阳性；诊断：强直性脊柱炎合并急性髓系白血病－M2a。于2012－07－07予以CAG预激方案化疗 1 周期（具体：ADR20 mg d1～4；Arac 20 mg q12h，d1～14；G－CSF 300 μg d1～14），于2012－07－15 复 查 血 常 规 ：WBC 3．83×109／L，RBC 1．81×1012／L，HB 68 g／L，PLT 16×109／L。BM 显示：有核细胞增生活跃，原始粒细胞20．4%。考虑效果欠佳，改为半量HA方案化疗 （具体剂量：HHT 2 mg d1～7；Ara－c 100 mg d1～7）； 化疗后第 8 天复查骨髓象提示：CR。后因患者经济原因，放弃继续巩固治疗，稳定3个月后复发，拒绝化疗，现间断输血维持治疗中。

2 讨 论

AS是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯中轴骨骼，以骶髂关节炎为标志，有明显家旅聚集倾向，并与HLA－B27密切相关［1］。AS合并急性髓系白血病临床少见［2，3］，发病特点为男性多见，幼年至 70 岁均可发病。国外报道多数与治疗有关，早期主要是放射线的不良反应，如1948—1975年德国应用224Ra静脉注射［4］，20世纪50年代中期英国应用X线治疗 AS，白血病的发生率明显升高［5］；1998 年美国食品及药品管理局（FDA）批准生物制剂用于治疗炎症性疾病，2003年报道l例依那西普治疗AS后发生AML［6］，是否为生物制剂相关的恶性血液病也有报道［7－9］，而 Askling 等［10］认为，AS 患者恶性淋巴瘤的风险没有增加。本文2例均为AS合并AML，无生物制剂应用史，二者是否存在关联，有待进一步临床研究证实。

AS合并急性髓系白血病迄今有3例报道，AS合并 MDS 迄今有 4 例报道［11，12，15］，均为 HLA－B27阳性。可能与HLA－B27或慢作用抗风湿药物有关。Au等［13］研究认为急性白血病患者HLA－B27阳性率升高，而HLA－B27阳性的AS患者易患淋巴系统恶性疾病。

本文2例患者均符合1984年修订的AS纽约标准［14］，均为 HLA－B27 阳性，无生物制剂应用史，都是AS的表现在前，而后发现的AML。AS与AML合并存在是巧合还是存在关联，尚未可知。推测其发病可能是免疫功能紊乱或慢作用抗风湿药物长期应用有关，急性白血病发病与机体免疫监视功能下降有关［2］。这两种疾病的发生过程均存在免疫系统损害，当机体免疫功能受损，骨髓细胞发生畸变时逃脱机体免疫的清除而致白血病［3］。由于目前临床上报道AS合并AML的病例较少，本文2例经化疗后均未达完全缓解，化疗后骨髓抑制期较长、造血功能不易恢复、易感染等特点。以后能否在染色体、分子水平上探讨其共同的发病机制，可能是将来临床上需要研究的重点。如果患者年龄小于50岁，有合适的供者可行异基因造血干细胞移植，也许能改善预后、延长生存期。

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