热射病致全身多脏器功能衰竭1例并文献复习

王全楚，王东琳，宋 青

热射病（heat stroke，HS）为中暑的严重类型，指高温、高湿环境导致患者体温调节功能失调，体内热量过度蓄积，引发中枢等多器官功能受损。临床以高热、无汗、意识障碍三大症状为主，严重者可出现弥漫性血管内凝血（DIC）、肝衰、肾衰等多器官功能衰竭（MODS）表现。早期及时有效的救治对预后有重要影响。笔者所在科最近成功救治1例已发生MODS的热射病患者，现报告如下。

1 病例资料

患者，男，19岁。因肌肉酸困、食欲缺乏4 d，剧烈活动后昏迷 8 h 于 2013－07－14 19：43 急诊入科。患者 2013－07－03 18：00左右5 km越野训练剧烈活动后出现心慌、胸闷伴双下肢肌肉酸困感后，遂即出现昏迷，四肢僵硬，无大小便失禁，体温39．2℃；送至就近县医院治疗，次日2：00 am意识恢复，可回答简单问题；伴有恶心呕吐，呕吐出咖啡色胃内容物共约300 ml；4：00 am许出现烦躁不安，即被送往洛阳市中心医院住院治疗，烦躁稍缓解；仍感全身肌肉酸困，腹胀腹痛，恶心，食欲减退，呕吐，呕吐物为胃内容物，2013－07－07实验室检验显示肝功 ALT 5790 U／L，TBIL 166．4 μmol／L，即转入笔者所在医院。急诊以“横纹肌溶解症、肝功能衰竭”收入科。患者既往体健，否认外伤、输血、中毒及药物过敏史及家族遗传性病史。专科查体：急性病容，精神萎靡。皮肤巩膜重度黄染，左眼结膜充血。心肺无明显异常。腹脐周部压痛。四肢肌肉有压痛（拒压）。生理反射存在，病理反射未引出。2013－07－08 实验室检查结果：尿糖（－），尿蛋白（＋），WBC 6．6×109／L，NEU 0．89，RBC 4．76 ×1012／L，HGb 137 g／L，PLT 30 ×109／L；ALT 6089 U ／L，AST 2996 U ／L，TBIL 187．5 μmol／L，总蛋白56 g／L，白蛋白 34 g／L，血钾 5．48 mmol／L，血钠 126 mmol／L，血钙 3．39 mmol／L，PT 56．5 sec，PA 10%，血糖 0．85 mmol／L，尿素氮 17．7 mmol／L，肌酐 410 mmol／L。胱抑素 C 3．95 mg／L，同型半胱氨酸 64 μmol／L，D－二聚体 8．48 μg／ml，3p 试验阳性。肌酸激酶625 U／L，乳酸脱氢酶1188 U／L。腹平片显示肠道积气，彩超显示肝胆脾胰正常，双肾实质回声增强，头颅CT示脑沟增宽。临床诊断：①劳力型热射病 （横纹肌溶解症）；②肝功能衰竭；③肾功能不全；④弥漫性血管内凝血（DIC）。

2 救 治

入院后根据病情变化立即通告病危，予血液滤过透析、抗感染、输注血浆、补充红细胞、促血小板生成、抗凝、微调出凝血平衡、改善微循环、防止消化道出血、抗昏迷、利尿、碱化尿液、保护肾功能及其他积极的对症处理，具体措施如下。

2．1 DIC 治疗 ①抗凝：低分子肝素钙注射液 0．4 ml（4100 U）皮下注射，1次／12 h；②补充凝血因子补充蛋白营养支持：3袋血浆（约600 ml）静脉滴注1次／d；③抗高敏反应减轻重症炎症反应及脑水肿：激素甲基泼尼松龙0．5 g＋5%葡萄糖注射液250 ml，静脉滴注冲击疗法3 d。

2．2 肾衰竭治疗 CRRT持续血液透析（1周）；①利尿：呋塞米20 mg静脉注射1次／12 h，甘露醇100 ml加压静脉滴注1次／12 h；②碱化尿液：5%碳酸氢钠 125 ml，静脉滴注 1次 ／12 h。

2．3 肝衰竭治疗 ①稳定溶酶体膜，抗氧化，改善微循环：乌司他丁40万U＋0．9%生理盐水100 ml，静脉滴注1次／12 h；5%葡萄糖注射液500 ml＋维生素C注射液6 g＋维生素B6注射液 0．2 g，静脉滴注 1 次 ／d；还原型谷胱甘肽 1．2 g＋5%葡萄糖注射液250 ml静脉滴注1次／d；②补糖：5%葡萄糖注射液100 ml＋50%葡萄糖注射液100 ml＋胰岛素6 U，静脉滴注 1次／12 h； ③保持电解质平衡：0．9%氯化钠注射液 100 ml＋10%氯化钠注射液4 g静脉滴注1次／12 h；④保肝降黄抗肝脏炎症：复方甘草酸苷注射液160 ml＋5%葡萄糖注射液300 ml静脉滴注1次／d；⑤预防消化道出血：泮托拉唑钠80 mg＋0．9%生理盐水 100 ml，静脉滴注 1 次／12 h；止吐：盐酸托烷司琼注射液5 mg＋0．9灭菌生理盐水20 ml临时静脉注射；⑥解痉改善微循环：山莨菪碱10 mg临时肌肉注射；⑦防止肝昏迷：门冬氨酸鸟氨酸7．5 g＋5%葡萄糖注射液300 ml。

2．4 抗感染治疗 注射用亚胺培南西司他丁钠1 g静脉滴注1次／12 h。救治12 d，患者病情稳步好转，DIC基本纠正，肝肾功能快速恢复、患者意识转清。但头颅MRI显示脑内多发缺血缺氧性病灶。因昏迷时间较长，为避免出现神经系统后遗症，家属要求转入北京武警总医院进行康复治疗。

3 讨 论

本文患者在高温高湿环境下 （发病当天的室外温度为31℃，湿度77%）进行高强度训练（5 km越野）后昏迷8 h同时合并肝功能衰竭、肾衰竭以及DIC，故劳力型热射病合并MODS诊断明确。劳力型热射病一号杀手为高热；二号杀手为DIC。初期表现为高热、无汗、意识衰竭等三联征。继而MODS，最终导致死亡；呈多环节，多层面，多方式发病。热射病的死亡率可达30%～80%，发生多脏器功能衰竭约占50%，本文患者伴有肝功衰竭、肾衰竭、神经系统损害以及凝血障碍等四个器官功能衰竭，病死率几乎100%。加上昏迷超过8 h，凝血酶原活动度10%表明患者生存希望极低，能够成功救治，实为不易。

既往研究显示，发生热射病的患者100%会发生神经系统损害，53%有中到重度肾功能不全，45%发生DIC，10%发生急性呼吸窘迫综合征，住院病死率为21%，生存者仍有33%遗留严重后遗症［1］。因此需要充分重视。对于热射病的治疗目前尚无特殊手段或药物，北京301医院宋青教授等根据他们历年来收治热射病患者的经验总结出“八早一禁”的救治原则非常实用：即早降温、早插管（呼吸衰竭时）、早扩容、早抗凝、早血滤、早镇静、早期肠内营养、早期免疫调控抗氧化、禁止手术搬运［2］。在此基础上，笔者体会最深的有以下三点。

3．1 持续抗凝最关键 在“八早”中，早期抗凝最为关键，需全程坚持做，所有治疗全停后才可考虑停用。最长可达1个月。原则为130～200 U／kg，本文患者每日治疗量为2支肝素钙共8200 U，前提是补充凝血因子，补充新鲜冷冻血浆800～1000 ml／d；经给予大剂量的血浆补充凝血因子和营养支持；肝素钙皮下注射抗凝；解痉改善微循环用山莨菪碱；适当采用甲基泼尼松龙抗高敏反应、减轻重症炎症反应及脑水肿，最终成功纠正DIC。具体原则包括：①抗凝治疗：肝素不能不用，但因血透应用有肝素故不可多用，以100 U／kg·24 h较为安全；②在抗凝的情况下继续大量补充凝血因子即血浆，保证D二聚体水平不升高，纤维蛋白原不下降，皮下无出血点即可；③血小板若低于 3．0～3．2 万 ／ml，可考虑输注血小板；④条件允许可考虑输注丙种球蛋白，补充白蛋白。

3．2 早期血透赢得时间 肾衰竭是热射病最常损害的器官，连续床旁血透（CRRT）是抢救热射病的重要手段，为多器官功能衰竭的整体救治赢得宝贵的时间。不管是否有尿，一定要尽早透析，必要时配合血浆置换。待肌酐不再升高，可考虑间断透析。血滤可导致导管感染，卧床易肺部感染，加强护理同时，应用抗生素抗感染，监测C反应蛋白及降钙素原。在血液透析过程中，由于全身肝素化，一定要备有鱼精蛋白注射液以防出血。另因连续透析，可能导致红细胞破坏较多，宜适当补充红细胞。

3．3 序贯治疗抓重点 热射病患者是一次热打击后呈 “多米诺”骨牌般的继发损伤，病情呈螺旋式恶化，最终导致多脏器功能衰竭。所以，热射病治疗要分阶段、抓重点，不能眉毛胡子一把抓。要依次“过三关”，第一关昏迷关，想尽一切办法降温，减少对大脑的损害；第二关 DIC关，持续抗凝，防止出现微小血栓，造成继发肝、肾微循环障碍；第三关肠道感染和肝衰关，通过抗感染，保肝药物，血浆置换等，润肠通便，早期肠内营养，减少内毒素的吸收。

［1］ Dematte JE，O Mara K，Buescher J，et al．Near－fatal heat stroke during the 1995 heat wave in Chicago［J］．Ann Intern Med，1998，129（3）：173－181．

［2］陈 瑶，宋 青，康红军，等．热射病并发多脏器功能不全2例报道［J］．中国当代医药，2012，19（13）：140－142．