内镜黏膜下层剥离术治疗大肠侧向发育性肿瘤

王 艳，孙红英，曾 燕，常勤征，赵 洁

大肠侧向发育性肿瘤（laterally spreading tumor，LST）其定义最先由日本学者工藤进英提出，为起源于大肠黏膜的一类平坦型病变，极少向肠壁深层垂直侵犯，而主要沿黏膜表面呈侧向浅表扩散，故称之为侧向发育性肿瘤。它具有比息肉状腺瘤更高的恶性潜能，与大肠癌关系密切，所以临床上建议早期处理。传统的外科手术创伤大、费用高，而随着内镜技术的快速发展，内镜黏膜下剥离术（submucosal endoscopic dissection，ESD）已成为首选的治疗包括大肠侧向发育型肿瘤在内的早期消化道肿瘤和黏膜下肿瘤的新技术［1，2］。是一种安全有效的微创治疗，但并发症发生率高，尤其易出现出血和穿孔等并发症。笔者所在医院于2009年01月—2012年01月应用ESD对25例LST患者进行了手术治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2009年01月—2012年01月经超声内镜检查证实直径＞2 cm、病灶局限于黏膜肌层或黏膜下层的LST患者25例。男17例，女8例；年龄38～86岁，中位年龄63．5岁。25例患者共28枚肿瘤，其中单发者21例，2枚者2例，3枚者1例；17枚肿瘤位于直肠，4枚位于乙状结肠，1枚位于降结肠，1枚位于横结肠，2枚位于升结肠；病灶直径2．1～5．5 cm，平均3．5 cm。超声诊断均提示：肿瘤局限于黏膜肌层或黏膜下层，边界清晰，未累及固有肌层；内镜下可见病变及其周围黏膜形态出现明显突起和凹陷样改变，抬举征阳性。

1．2 器械与药物 采用 Olympus GIF－J260Z型 NBI电子肠镜，NM－200－0423 注射针、FD－410LR 热活检钳、HX－610－135（L）止血钛夹、钛夹推动器、SD－17－L－1 及 SD－221－L－25圈套器、高频电发生器、APC300氩离子凝固器、IT刀、HOOK刀、透明帽等内镜手术器械。透明质酸、甘油果糖、亚甲蓝、肾上腺素、心电监护、吸引器、麻醉药品、急救药品等。

1．3 ESD操作方法 25例术前均已行肠镜检查，经常规胸片、腹部B超及CT等排除淋巴结转移及远处脏器转移可能，术前评估病灶认为采用内镜黏膜切除术（EMR）不能完整切除，履行告知义务并签署知情同意书后拟行ESD治疗。患者术前空腹，接受静脉麻醉下内镜治疗，术中连续监测患者生命体征如心率、血压和血氧饱和度等，操作过程中内镜头端附加透明帽，依次完成标志、注射、病变剥离和创面处理等ESD操作，将切下的病变用大头针固定于平板上，中性甲醛液固定送病理检查，观察病灶边缘和基底有无病变累及。

1．4 术后处理及随访 术后出现便血和黑便需要再次内镜止血的视为治疗相关性迟发性出血；操作过程中如果有固有肌层明显断裂，通过内镜观察到肌层下面的露出组织可确认为穿孔；术后症状体征结合腹部平片、CT提示肠穿孔视为治疗相关性迟发性穿孔；术后病理证实标本侧面和基底部切缘均无肿瘤残留的视为治愈性切除，根据病理结果决定后续治疗或随访，术后第3、6和12个月复查肠镜，此后每年定期内镜随访。作为一种微创治疗的方法，ESD主要依靠内镜观察创面有无肿瘤残留，无法判断周围是否具有肿瘤浸润等恶性生物学行为。就根治性而言不如外科手术，因此ESD术后必须定期内镜复查和了解肿瘤有无复发，一旦复发，及早行内镜下或者外科处理［3］。

2 结 果

本组病灶最长直径5．5 cm，占肠壁的3／4。22例一次性整块切除，术后病理示：低级别12例，高级别瘤变4例，管状腺瘤7例，绒毛管状腺瘤2例。2例病变范围广、创面较深，钛夹夹闭，本组25例均有不同程度出血，但均以热活检钳、APC及金属夹止血，无一例穿孔。1例发生迟发性出血，经内镜下止血后，出血停止。平均住院5～7 d。

3 讨 论

ESD与传统的手术相比较有以下优点：①创伤小，耐受性好：本组患者年龄最大86岁，患有糖尿病、高血压、冠心病等并发症，但术中、术后未出现明显并发症；②ESD不改变肠道结构，创伤小，恢复快，手术时间和住院时间较外科手术明显缩短，患者的生活质量及耐受或不愿接受剖腹手术患者（高龄、并发症多者）；③可根据患者病变部位大小、形状等采取个性化方案操作，又能最大限度地保留正常组织及肠道功能；④可以在同一患者多次实行及一次多部位实行，以保证病变组织的完全切除。本组1例多发，3处均＞2 cm，且病变分别在直肠及横结肠、升结肠。对于多发性及异时性消化道肿瘤较外科手术有独特的优势［6］，而与EMR相比有一次性完整切除及避免残留的优势。

ESD的常见并发症为出血及穿孔、腹痛等，出血发生率为 7%［4］，穿孔发生率为 3．5%～4．0%［5］，一般都可以行内镜下有效处理，需要外科手术干预的并发症发生率非常低。黏膜剥离过程中出血不可避免，可以用切开刀或用电热止血钳电凝止血。剥离过程中的出血常可通过发现并电凝所见血管来避免，前提是沿着正确的解剖层次剥离，清晰显示黏膜下组织及其间走行的血管。止血和预防出血工作贯穿ESD始终，熟练掌握应对出血的方法是术者技术成熟的重要标志。ESD是在黏膜隆起状态下进行，大部分操作是在直视下进行，因此对于熟练的操作者极少出现肠穿孔，即使穿孔一般也不会太大，可以应用金属夹成功封闭，本组2例创面过深，钛夹夹闭后，恢复良好，术后密切观察患者是否出现血压下降、脉搏变快、面色苍白、腹痛加剧以及腹肌紧张、压痛、反跳痛表现。必要时X线检查了解有无纵隔气肿或膈下游离气体，25例ESD治疗未出现穿孔并发症。

综上所述，ESD是一项经济、安全、可靠的治疗大肠侧向发育性肿瘤的方法，与传统手术及EMR相比具有独特优势。但其操作难度及风险均较高，需要术者有丰富、综合的内镜操作经验和过硬的心理素质。ESD并发症可通过内镜下及其他有帮助性的手段有效预防及治疗。大肠侧向发育性肿瘤进行ESD，须严格掌握适应证，避免转移及无抬举征的高危病变，术中如发现病灶抬举不良，应果断中止ESD操作［7］。ESD操作不同部位，手术难度不同，结直肠病变中直肠手术最简单，部位越往上手术难度越大，这就要求医师精准的术中操作，术后进行严密观察及正规治疗。随着内镜设备及技术的发展，早期癌及癌前病变的检出率得到了提高，近十年来发展迅速的ESD技术使消化道早癌的内镜治疗取得了突破性进展，尤其是大面积的早期癌及癌前病变，同时还实现了绝大部分结直肠息肉、大肠侧向发育性肿瘤的肠镜下切除，而不需要外科手术治疗。

［1］周平红，姚礼庆．内镜黏膜切除及黏膜下剥离术操作方法和技巧［J］．中华消化内镜杂志，2008，25（11）：564．

［2］周平红，姚礼庆，徐美东．内镜黏膜下剥离术治疗直肠类癌［J］．中华胃肠外科杂志，2007，10（4）：319．

［3］周平红，姚礼庆．内镜下黏膜下剥离术治疗消化道固有肌层肿瘤［J］．中华消化内镜杂志，2008，25（1）：22－25．

［4］ Oda I，Gotoda T，Hamanaka H，et al．Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer：Technical feasibility，operation time and complications from a large series of consecutive cases［J］．Dig Endosc，2005，17（1）：54－58．

［5］ Onozato Y，Ishihara H，Iizuka H，et al．Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancers and large flat adenomas［J］．Endoscopy，2006，38（9）：980－986．

［6］侯晓佳，李兆申．内镜黏膜下剥离术的疗效及出血危险因素分析［J］．中华消化内镜杂志，2012，10（29）：549－553．

［7］卢忠生，杨云生．内镜黏膜下剥离术临床应用中的相关问题及展望［J］．中华消化内镜杂志，2013，1（30）：7－9．