恶性梗阻性黄疸行胆肠吻合术的围术期护理

陆春梅，赵 艳

胆肠吻合术是治疗恶性梗阻性黄疸最为常见的内引流术式，能较好地改善难以行根治手术患者的预后。但恶性梗阻性黄疸患者术前多伴有皮肤瘙痒、消化功能减退、身体消瘦、抵抗力下降、精神负担重，术后又可能发生反流性胆管炎、局部或全身感染。因此，围手术期的治疗与护理地有机结合对患者术后快速康复极其重要。现总结自2007年06月—2010年06月来笔者所在医院施行胆肠吻合手术治疗的36例恶性梗阻性黄疸患者的临床及护理资料如下。

1 临床资料

本组36例。男23例，女13例；年龄56～83岁，平均（59．7±6．1）岁。其中胆管癌 4 例，壶腹周围癌 13 例，胰头癌16 例，胆囊癌 3 例。术前总胆红素水平为（201．5±98．2） μmol／L。术前影像学检查均提示肝内外胆管不同程度的扩张，胆总管直径 1．3～2．7 cm，平均 1．93 cm。行经典 Roux－en－Y 胆肠吻合术式15例，改良Roux－en－Y胆肠吻合术式21例。手术后第 1 天总胆红素水平（145．6±42．2） μmol／L，术后第 7 天总胆红素水平为（64．5±27．5） μmol／L。全组无手术病死患者，胆漏1例，肺部感染1例，无全身感染患者。全组均获随访，随访时间3～42个月。改良胆肠吻合手术组术后无反流性胆管炎的发生，而经典胆肠吻合手术组术后3例发生反流性胆管炎。

2 护 理

2．1 术前护理

2．1．1 心理护理 术前患者大多有腹痛、皮肤瘙痒、发热、食欲差等症状及焦虑、恐惧等负面心理，使手术耐受力下降，且本组患者年龄偏大，部分患者还会担心术后自理的问题。本组患者术前都通过一对一的方式，根据专业医学知识，通过放大的医学解剖图片以及通俗易懂的语言与患者充分沟通，使患者树立战胜疾病的信心，使其配合手术的进行［1］。

2．1．2 术前准备 由于重度黄疸患者抵抗力明显下降，部分患者皮肤瘙痒，皮肤抓痕，易溃破并发皮肤感染，术前每日用温水冲澡，清洁皮肤，并适当给予镇静药物，让患者充分休息。术后易并发肺部感染，通过深咳嗽以及吹气球等方法，指导患者深呼吸锻炼，提高肺活量，预防术后肺部感染。术前3 d口服卡那霉素、甲硝唑，术前1 d晚餐后2 h清洁肠道。

2．1．3 营养支持 黄疸患者消化功能差，食欲差，术前应加强饮食指导。本组均为恶性肿瘤导致的黄疸患者，术前均有不同程度的营养不良。合理的营养不仅能够保证机体所需的能量，而且直接影响切口愈合及手术成功率。且手术本身对机体的创伤和生理应激较重以及术后由于禁饮食、持续胃肠减压等，易致酸碱失衡、电解质紊乱；体内的蛋白质和脂肪的消耗，造成营养缺乏，蛋白质分解代谢亢进，出现负氮平衡，免疫力下降而出现休克、感染、切口不愈合。故应给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，必要时给予胃肠外营养，输全血、血浆、白蛋白及保肝药物治疗［2］。

2．2 术后护理

2．2．1 基础护理 由于术后疼痛，卧床活动受限易发生感染、褥疮等并发症。加强基础护理，保持皮肤清洁、床单整洁干燥。口腔护理操作时动作要轻，防止损伤口腔黏膜，盐水棉球不可过湿，避免吸入呼吸道。口腔护理后给予益口含漱液漱口，可将口腔寄生菌数量降至最低。翻身1次／2 h，预防压疮，并给予饮食指导。

2．2．2 一般护理 术后密切观察病情的变化，尤其是肠功能恢复情况以及皮肤瘙痒减轻程度。术后观察、记录肠鸣音恢复时间以及肛门排气时间，一旦肛门排气，尽早拔除胃肠减压管，减轻患者痛苦。了解患者皮肤瘙痒减轻程度，以便判断手术减黄效果。鼓励患者早翻身、拍背、咳嗽、咳痰防止肺部感染以及压疮形成，尤其是术前全身皮肤大量抓痕的患者，术后注意保持皮肤清洁、干燥，防止感染。

2．2．3 引流管护理 术后应妥善固定引流管，运用导管固定装置给予双固定。严格按照等级护理的要求巡视患者，仔细观察引流管外固定及缝线标志情况，减少患者翻身活动时对引流管的牵拉。观察并记录引流液的量、色、性状，警惕出血、胆瘘、腹水形成等并发症的发生，防止引流管扭曲、受压、折叠，经常予以挤压，保持引流通畅，对引流袋遵无菌原则定期予以更换。拔除引流管后观察管口处有无渗血、渗液，患者有无腹胀腹痛等不适。

2．2．4 皮肤护理 引流管口周围皮肤覆盖无菌纱布，并保持局部的清洁干燥，如有渗液应及时更换，防止胆汁浸润皮肤而引起炎症反应和穿刺口的感染。

2．2．5 营养支持 梗阻性黄疸的患者，手术耐受力降低，术后易发生营养不良。手术后应早期实施EN。EN更符合生理特点，而且对肠道屏障功能有保护作用［3］。早期EN 有利于胃肠功能和形态的恢复，有利于保持肠黏膜细胞结构与功能的完整性，阻止肠道菌群失调，减少内毒素产生，对增加肝胆道系统血流量有着重要的作用。

2．3 并发症的护理

2．3．1 肺部感染 协助患者取舒适的体位，可给予坐位或半坐卧位，减轻腹壁切口的张力，咳嗽时协助患者按压切口两边，减轻咳嗽对切口的震动。指导患者采用正确的咳嗽咳痰的方法，即深吸一口气后屏气，然后进行爆破性的咳嗽，咳嗽时以腹式呼吸为主，反复进行。给予叩背，叩背时从下往上从外向内轻拍患者背部，使痰液脱落易于咳出，1次／4 h。遵医嘱按时给予生理盐水10 ml＋注射用糜蛋白酶8000 U＋地塞米松 5 mg，雾化吸入 3 次 ／d，15～20 min／次，雾化吸入时，嘱患者深慢呼吸，保证雾化液吸入，雾化吸入完成后应及时咳嗽咳痰，同时协助翻身、叩背。给予生理盐水10 ml＋进口盐酸氨溴索注射液60 mg静脉注射2次／d，并观察用药后反应。

2．3．2 腹腔感染 是一种严重并发症，多由胆瘘或腹腔渗血继发感染所致。可有腹痛、高热、身体消耗，进而发生贫血、低蛋白血症等。应严格遵守无菌操作原则，保持切口敷料干燥以及引流管附近皮肤的清洁，引流管定期生理盐水冲洗，更换引流袋时要无菌操作，避免交叉感染。指导患者取半卧位或间歇坐位以利于引流。加强全身支持治疗，应用高效广谱抗生素。

2．3．3 胆瘘 多发生在术后5～7 d。多因胆肠吻合口张力大，吻合口缺血坏死，腹腔内感染及患者营养不良等诱发。表现为发热、右上腹痛、肌紧张及腹膜刺激征，腹腔引流管引出或自切口处溢出大量胆汁样液体。观察引流胆汁量，如胆汁少，可暂时观察并保持引流通畅或生长抑素，通常胆瘘可自愈。如胆汁量大且患者有明显的腹膜刺激征，则需要手术治疗。局部涂氧化锌软膏保护周围皮肤。

2．3．4 出血 可发生在术后早期或数周以后，可为腹腔内出血或胃肠道出血，消化道出血一般是由胃肠或胆肠吻合口出血所致［4］。故术后应观察切口敷料有无渗血及引流液量、性质，严格观察生命体征及腹部体征的变化，行心电监护，有异常立即通知医师。

总之，恶性梗阻性黄疸主要由原发性胆管癌、肝癌、胰头癌、壶腹癌及其转移癌侵犯胆管所致，是肝胆系统肿瘤较为常见且严重的病症。由于患者自身机体条件差，术后并发症发生率高。通过严密观察和精心正确的护理，可预防、及时发现和处理围手术期并发症，提高手术成功率，降低病死率，对患者早日康复具有重要意义。

［1］王 英，邱玉贞．心理干预对恶性肿瘤围手术期患者的影响［J］．中华护理杂志，2012，46（12）：1184－1186．

［2］郑雪莲，梁桂珍．标准化肠外营养配方在恶性梗阻性黄疸患者术后的应用［J］．现代医院，2012，12（12）：38－40．

［3］江志伟，黎介寿，李 宁．恶性肿瘤病人的肠内营养支持［J］．肠外与肠内营养，2004，11（2）：118－121．

［4］李 丽，姚梅芳，叶志霞，等．恶性梗阻性黄疸患者围手术期出血高危因素分析［J］．中华护理杂志，2004，39（7）：486－488．