射频消融技术在肿瘤靶向治疗中的近期应用

李 珂，何伟华，高春芳，赵 光，范乃军，彭 玲

射频消融（radiofrequency ablation，RFA）技术原理是利用射频能量贯序使肿瘤内部蛋白凝固、变性坏死，最终达到肿瘤细胞灭活的目的。RFA技术于1995年被意大利的Rossi率先应用于临床，在国内、外的临床实践中得到认可，成为当今最新的肝脏肿瘤靶向治疗方法之一。国内外文献报道，RFA治疗小肝癌在肿瘤术后生存率、术后并发症、术后转移灶控制等方面已取得了良好临床效果，可以与外科手术相媲美［1，2］。

随着RFA技术的成熟，多极消融电极针的更新换代，RFA的应用范围正在临床实践中逐步拓展起来。除了肝癌，RFA还应用在肺癌、肾癌、胰头癌、胆囊癌及肝浸润、软组织转移癌等［3－7］。良性肿瘤的RFA治疗也取得了一定的临床疗效，如前列腺增生、脂肪肝的非均质脂肪变性等。现将RFA技术在肿瘤靶向治疗中的应用进展进行如下综述。

1 肝癌治疗

1．1 超声引导下经皮RFA治疗小肝癌 超声引导下经皮RFA目前被认为是小肝癌 （small hepatocellular carcinoma，SHCC）有效的微创治疗方法［8］，在治疗效果及安全性方面令人满意，取得了较好的临床价值和研究价值。RFA治疗小肝癌的患者 5年生存率达58．2%，与小肝癌手术治疗组（55．5%）无统计学差异，目前对直径＜3 cm的肝癌治疗效果已得到公认，3～5 cm的肝癌治疗效果也得到大多数学者的认可［9，10］。张军等［11］报道肿瘤直径＜5 cm 的肝癌患者作为研究对象，患者RFA术后1、2、3年生存率为分别为 88．69%、59．68%、38．79%，与 Rossi等［12］报道结果一致，且与手术切除组术后 1、2、3 年生存率 91．86%、72．13%、35．18%对照无统计学差异［8］。

小肝癌包括微小肝癌和小肝癌，中华医学会定义［13，14］微小肝癌为肿瘤直径≤2 cm、单发，小肝癌为肿瘤直径＞2 cm、≤5 cm、单发。中华医学会外科分会外科学组制定小肝癌的标准为直径≤5 cm的肝癌。临床操作中通常认为小肝癌为肿瘤直径＜3 cm，病灶数＜3个的肝癌。经皮超声引导下射频消融微创治疗小肝癌，其适应证为肝肿瘤直径＜5 cm，且肝肿瘤个数＜3个，肿瘤位置位于除膈面、胆囊Calot三角区、肝门部的肝脏任何部位。

1．2 RFA联合S－TACE治疗肝癌 对于肿瘤直径＞5 cm大肝癌患者的治疗，临床上出现了以RFA联合超选择性插管与节段性栓塞（S－TACE）为代表的肿瘤综合疗法，即：利用Seldinger技术行S－TACE，栓塞治疗后肿瘤病灶在一定范围内缩小，然后对肿瘤病灶另行RFA治疗，S－TACE联合RFA治疗肝癌能明显延长原发性肝癌患者的总生存期［15］。

单纯S－TACE治疗肝癌在临床上也取得了很好疗效。精准TACE技术需要超选到位、确定肿瘤的供血动脉，其优点是运用微导管栓塞成功率高，且明显减少肝功能损害。但是TACE技术不能完全杀死癌细胞，所以常联合RFA或经皮瘤内无水乙醇注射术（percutaneous ethanol injection，PEI）加强局部治疗［16］，RFA治疗一般在TACE治疗后7～30 d进行，病灶位于边缘或不适合TACE可选择PEI治疗，或RFA治疗后消融不全时可即时补充1、2次PEI，最终达到彻底消灭癌细胞的目的。S－TACE联合RFA治疗较单纯RFA治疗的优点在于靶向性更容易准确掌握，治疗的范围更小，还有栓塞后的病灶变硬，导热性更好，使射频治疗的热能发挥得更好，病灶癌细胞杀死更彻底。可见，肿瘤综合治疗的科学性、合理流程能使肝癌治疗及预后效果不断提高。

1．3 RFA联合外科手术治疗肝癌 RFA联合外科手术治疗肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC），其适应证为位于胆囊Calot三角区、肝门部以及右叶中央区的肝癌。单纯外科切除适应于位于肝右叶靠近包膜处直径＜5 cm的肝癌，或位于肝左叶直径＜8～10 cm的肝癌。然而，对于位于肝脏右叶靠近胆囊Calot三角区及肝门区的肝癌，单纯外科手术易出现出血、胆囊漏、胆管损伤、门静脉及肝动脉损伤等并发症；同样，单纯RFA治疗位于膈面、胆囊Calot三角区及肝门区的肝癌也存在明显的局限性，具体表现在胆道热损伤、术后感染发热、气胸、消化道症状等［17］并发症。所以，在外科开腹手术治疗肝癌过程中联合RFA既可以避免外科手术大出血、胆汁漏，也可以避免经皮RFA导致的胆道热损伤、气胸等较为严重的并发症，尤其对于无手术指征及风险较大者，具有更重要的意义。

2 肺癌治疗

肺癌在临床常用手术加放疗、化疗等综合疗法来提高其治愈率。手术切除原发病灶仍是治疗的首选。目前，在国内、外相继开展的CT引导下经皮射频消融术是治疗肺癌的一种新方法［3］，其适应证为不愿接受外科手术的肿瘤数目＜3个，肿瘤直径＜3 cm的中央型肺癌。从笔者治疗的经验来看，肿瘤数目、大小与RFA操作复杂程度、术后并发症等高度相关，术后并发症主要表现为发热、恶心、热损伤、血气胸等。血气胸临床症状较为严重，可通过相对缩短手术时间、胸壁加压包扎等来减少此类并发症的发生。

3 胆囊癌治疗

胆囊癌早期症状不明显，大多数患者一经确诊已属晚期，75%的胆囊癌患者外科手术时肿瘤已超出可能切除的范围，预后很差（5 年总生存率＜5%）［18－20］。单纯外科切除术，仅适用于胆囊癌NevinⅠ期或UICCⅠ期，且临床较多用于胆囊良性占位性病变。而单纯运用超声引导下经皮RFA治疗胆囊癌也存在胆囊Calot三角暴露不充分、胆管肝管热损伤等局限。因此，探索一种损毁肿瘤同时能减少并发症的手术方式非常必要，外科手术联合RFA适应了这方面要求，在临床应用中取得了良好的效果。

国际抗癌联盟（UICC）的TNM胆囊癌分期标准，胆囊癌Ⅲ、Ⅳ期即涉及肝组织浸润的问题，RFA在胆囊癌外科手术中的应用实质上是肝脏癌组织浸润部分的外科手术中的射频消融治疗。故RFA在胆囊癌治疗中的适应证为胆囊癌（UICC分期标准）Ⅲ、Ⅳ期患者，且外科手术联合RFA治疗在并发症方面优于单纯外科手术，主要表现在腹腔出血、胆道损伤、胆漏等。

RFA联合外科手术治疗胆囊癌Ⅲ、Ⅳ期患者具有一定临床应用价值，且在减少并发症等方面优于单纯外科手术。但是，晚期胆囊癌的治疗仍是难点，如何取得技术上的突破是目前急需解决的问题。

4 其他恶性肿瘤治疗

RFA治疗肝癌尤其是小肝癌已被国内外专家认为是一种安全、有效的方法。此外，RFA治疗肝转移癌、肺癌、肾癌、胆囊癌、实质组织癌等也在国内相继开展起来。国外文献已有报道RFA治疗还应用于胰头癌、皮肤转移癌、纵隔肿瘤等［4－7］。由此可见，无论经皮微创治疗、外科手术联合治疗、还是肿瘤综合治疗方面，RFA技术在其中的应用价值仍值得进一步探讨。

综上所述，RFA作为一种新的肿瘤靶向治疗技术已应用于肝脏、肺、肾、胰腺、胆囊、前列腺等常见良恶性肿瘤的治疗或综合治疗当中，取得了一定的临床疗效，具有安全、微创、可反复治疗的优点。随着射频消融技术的成熟，多极消融电极针的更新换代，RFA的应用范围正在临床实践中逐步拓展起来。同时，射频消融技术又存在有一定的局限性，如：对于肿瘤直径＞3 cm的肝癌，还存在消融不完全、术后局部复发等问题；射频消融术临床操作规范尚未统一标准；消融技术在肝癌以外的肿瘤治疗中的应用尚在探讨摸索阶段等。

关于RFA治疗的合理应用仍然是当前乃至今后临床进一步研究的重点。RFA如何联合外科手术、经皮瘤内无水乙醇注射术（PEI）、超选择性插管节段性栓塞（S－TACE）等方法来提高肿瘤治愈率，以及RFA术后如何联合生物治疗、免疫治疗、抗病毒治疗等方法提高肿瘤患者生存率，这些新的治疗模式将为肿瘤综合治疗提供新的思考。

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