“军卫一号”与医疗保险信息系统对接的设计

孙 艳，段小平

随着国家对社会保障的重视，医保患者在军队医院的数量逐渐增加，在医院的收治中所占比重越来越大。军卫一号是在军队医院中广泛使用的医院信息管理系统，包括了医院的检验检查记录、费用计价、医嘱摆药、手术划价及登记、出院结算等功能，是一套完整的HIS系统，已经在医院得到了广泛的应用和良好的效果，而医疗保险信息系统是一个与医院HIS系统概念不同的独立系统，其侧重的是医保患者的身份管理和费用管理［1］。为了实现对地方医保患者的管理，简化医院处理流程，笔者制定了一套地方社会医保系统与军卫一号HIS系统的接口方案，实现对医保患者身份和费用的管理。

1 设计理念

1．1 区分医保类别 因为医保患者的医保类别 （如职工医保、居民医保）、身份类别（如在职、退休、儿童）等不同，在住院期间可以享受到的医疗服务的报销比例不同，所以住院医保患者从住院登记起就要在社会医保系统中判断其是否可以享受医保待遇，享受哪一类待遇，并在军卫系统中加以区分，已保证医师能合理的给患者以医疗服务待遇，如选择在医保范围内的用药等。

1．2 规范收费 由于成本的关系，有的收费项目在各个医院的收费价格并不相同，在国家政策的干预下，医疗保险三大目录中的项目并不是完全由医院定价，医疗保险部门对每个项目都有一个限价，在医院对该项目收费时进行判断，如果不高于限价按医院收费标准收取，高于限价则按限价收取，医院管理部门就希望对各个收费项目进行管理，保证医院费用的合理收取和医保患者的诊疗规范。

1．3 合理诊疗 受社会医疗保险三大目录（药品、材料、诊疗项目）的限制，医保患者的收费项目并不是都能参与到统筹范围的，进入统筹的部分也因使用情况不同而按不同的比例统筹，而三大目录包含的项目非常多，医师无法完全记住所有的医保项目及比例，患者也不希望使用医保项目外的医疗服务使其自负住院费用增加，为了对医保患者进行合理诊疗和避免不必要的用药纠纷，医师希望能对医保患者可使用的项目能进行查询，并对患者费用进行审核。

2 设计方法

2．1 增添列表 针对医保患者身份管理的问题，在原有患者身份和费别字典中加入了医保的条目，并针对接口程序，在 军 卫 中 设 计 了 两 个 新 表 ：jnyb＿accounts 和 inp＿pats＿vs＿jnyb。jnyb＿accounts中记录了患者的姓名、性别、卡号、身份证号，医保类别的基本信息，在从社会医保系统中读取患者医保卡时，由住院登记接口程序写入到军卫中去，每个患者产生一条记录。inp＿pats＿vs＿jnyb记录了医保患者在医院的住院信息，如住院号、入院时间等，在医保患者进行住院登记时写入，出院时间、结算号、住院费用，支付情况等由出院结算接口程序时写入。

2．2 完善程序 针对医院医保管理的需求，笔者设计了一个医保项目管理程序，管理人员可在维护完医院的项目后，在社会医保系统中与相应医保项目做好对应，对应好的医疗项目下载到军卫数据库中，以供管理人员与医师进行查询，并根据情况对医院的收费项目做出调整。为此在军卫中增加了新表hospital＿vs＿jnyb，记录了医院医疗项目的代码、规格、名称、价格与其在社会医保系统中对应的价格，适用情况、自负比例。

2．3 设计医师工作站 针对医师对医保的需求，笔者设计了医保医师工作站，实现了医保项目的查询和医保患者费用的审核，在住院患者费用明细表inp＿bill＿detail中增加了患者自负比例 yb＿selfpay＿ratio，审核医师 pay＿doctor，审核时间pay＿date字段，医师可以随时对患者的费用进行审核，根据病情选取合适的字符比例。医师通过接口程序的查询功能可以调取hospital＿vs＿jnyb表，查询医疗项目的收费情况，提前告知患者，对需完全患者自己负担的项目提前告知，防止了医疗纠纷的产生。

3 讨 论

军卫程序与社会医保系统的接口程序对接已在笔者所在医院得到了很好的实施，适合医院对HIS和医保患者的管理，值得推广。但也存在许多问题，如三大目录项目维护全靠人工对应，不能实时自动调整，患者出院结算时才发现有的收费项目已在社会医保系统中停用，导致无法及时结算；患者入院后再调整身份为医保的，无法自动更新为医保信息，需要手工再进行身份的转接等。随着社会的发展，社会医疗保险也越来越受国家和大众的重视，我们应重视与社会医保系统的衔接，促进医院的发展。

［1］ 李志勇，孟 毅，常 颖．“军卫一号”医保在院费用的上传［J］．科学管理，2010，25（2）：62－63．

［2］巩 蕾，王伟伟．关于HIS与医保系统之间接口的认识［J］．医疗装备，2010，5（1）：45－46．