食管癌、贲门癌术后谵妄12例分析

张艳峰 苏文中 梁卫民 岳光成

食管癌、贲门癌术后谵妄12例分析

张艳峰 苏文中 梁卫民 岳光成

目的 探讨食管癌、贲门癌术后谵妄的预防与治疗。方法 回顾分析12例食管癌、贲门癌术后谵妄的临床表现及治疗过程。结果 所有患者发生术后谵妄前均有超过24 h失眠, 5例(41.7%)合并低氧血症, 8例(66.7%)合并电解质平衡紊乱。经对症治疗, 12例患者均治愈出院。结论 对于术后谵妄高危患者加强关注, 及时处理, 避免术后谵妄的发生。

食管癌；贲门癌； 谵妄 ；手术

谵妄(delirium)是一种主动性的注意力和认知障碍。术后谵妄(postoperative delirium)是指以手术为主要诱因并发生在麻醉苏醒后的谵妄状态。同麻醉苏醒期谵妄以及ICU 谵妄(又称ICU 精神病)共同属于手术后谵妄(delirium in postoperative period)范畴。开胸术后食管癌、贲门癌者的术后谵妄发生率显著高于其他疾病患者［1］。回顾性分析安阳市肿瘤医院胸一科食管癌、贲门癌术后发生术后谵妄的患者, 总结如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择本科2010年12月~2013年12月行食管癌及贲门癌根治术后, 出现谵妄患者, 共12例, 其中男8例, 女4例, 年龄58~72岁, 平均(66.9±4.4)岁。其中食管癌9例, 贲门癌3例。5例既往有脑血管病史。

1. 2 诊断标准 采用ICU患者意识模糊评估法(CAM- ICU)进行诊断: 意识状态的急性改变或反复波动和注意缺损两者同时存在, 加上思维紊乱或意识清晰度改变其中之一表示存在谵妄。

2 结果

患者于术后3~10 d发生术后谵妄, 中位发生时间为术后第5天, 表现为急性多变的精神状态、注意力不集中、思维混乱、以及意识状态改变。所有患者发生术后谵妄前均有超过24 h失眠, 5例(41.7%)合并低氧血症, 8例(66.7%)合并电解质平衡紊乱。

发生谵妄后给予吸氧、纠正水解质平衡紊乱, 适量给予镇静、镇痛药物, 给药期间注意保持生命体征稳定。其中有2例极端病例需制动患者躯体。治疗期间由家属及医务人员给予患者心理安慰。经24~72 h后谵妄症状均缓解。2例食管癌患者并发颈部吻合口瘘, 经对症治疗, 术后25、28 d治愈出院。余患者术后17~21 d治愈出院。

3 讨论

谵妄以意识混乱为主要临床表现, 常表现为失眠、活动过度、幻视、幻听等, 可合并有震颤和惊厥。是一种短暂性器质性脑综合征。它是一种广泛的非特异性的大脑功能改变,可能与脑代谢减少导致的某些神经递质, 尤其是乙酰胆碱的合成减少有关。有报道称术后谵妄的发生通常以老年男性多见［2］, 可能是由于老年人的广泛性脑功能低下、并且多伴有视觉听觉障碍以及慢性或严重的伴发病有关。尤其既往有脑血管病史者, 发病率更高［1］。

睡眠障碍是普胸外科术患者术后谵妄的主要危险因素,本组患者均出现超过24 h失眠病史。睡眠障碍的主要因素有疼痛、各种噪音、通宵照明、监测、约束肢体、频繁唤醒、沟通困难等刺激性因素。给予患者充分的支持疗法如: 有效的镇痛、提供安静的治疗环境、减少约束、适当的镇静等,均可明显降低谵妄的发生。

患者术中术后发生低血压、缺氧也是诱发术后谵妄的重要因素, 且与低血压、缺氧维持的时间长短有关。可能是因为脑细胞对缺血缺氧的耐受性很差, 脑血流量减少、脑氧代谢水平降低造成缺血缺氧性脑病导致了谵妄的发生。电解质紊乱对谵妄的发生也是有害的, 食管癌、贲门癌术后谵妄发生率高与术前营养状况差、术后补充不足导致的水电解质平衡紊乱有关。如血清钙可以通过抑制ATP酶影响脑乙酰胆碱释放。低钙血症时, 脑内乙酰胆碱失衡, 中枢神经兴奋性增强［3］。低钾血症和低钠血症也对谵妄发生有促进作用。术后注意水、电解质的补充, 维持内环境稳定。

术后谵妄的治疗以对症治疗为主, 必要时可辅以心理治疗。本组患者治疗中均应用镇静、镇痛药物。镇静、镇痛药物可以缓解患者紧张情绪, 预防谵妄状态下人身伤害及自伤等精神类疾病恶性后果的发生。但也有报道提出镇痛、镇静药物和精神活性药物的使用是谵妄的危险因素［4］。还没有任何治疗谵妄的药物得到FDA 的推荐, 美国精神病学协会推荐氟哌啶醇作为谵妄治疗的一线药物。良好的心理护理也非常重要, 具体内容包括医护人员保持最大的连续性, 家庭成员或陪护人员与患者的语言鼓励、触摸安抚、鼓励使用私人物品, 适当的日间和夜间照明、尽量不要中断睡眠［5］。

患者发生术后谵妄会直接影响诊疗过程, 患者不能配合治疗, 甚至拔除输液管道、胃管、营养管等。导致住院时间延长, 医疗费用增加, 并且死亡率升高, 对于老年患者, 尤其是既往有脑血管意外病史应加强关注, 术前注意对患者的心理安慰。术后注意血压、血氧饱和度的维持, 注意水、电解质平衡, 保证有效术后镇痛, 保证舒适的睡眠环境, 适当的心理安慰。一旦发生早期谵妄应及时处理, 避免发生严重谵妄影响患者恢复。

［1］ 何准,张鹏.胸外科老年患者术后谵妄的临床分析.天津医科大学学报, 2011,17(3):398-400.

［2］ 孙昕.术后谵妄的研究进展.中国医药导报, 2008,5(3) : 24.

［3］ 黄洁,肖倩. ICU 谵妄危险因素的META分析.中华护理杂志, 2010, 45(1): 61.

［4］ 张晶,刘维刚,李哲,等.ICU创伤后应激精神障碍和术后谵妄患者的镇静处理.中国医药指南, 2010,8(19):89-90.

［5］ 廖冠群,邰升.腹部外科术后谵妄诊断与治疗.中国实用外科杂志, 2012, 32(2): 170-171.

455000 安阳市肿瘤医院胸一科