腹膜透析患者腹膜功能与微炎症因子的关系

屠秋娣 张晓辉 寿张飞 陈江华

腹膜透析患者腹膜功能与微炎症因子的关系

屠秋娣 张晓辉 寿张飞 陈江华

目的 探讨腹膜透析患者血清、透出液中的IL-6、CRP与腹膜转运功能之间的关系。方法选取规律随访且没有明显炎症的维持性腹膜透析患者44例，入选患者在腹膜透析1个月时行腹膜平衡试验（PET）。根据透出液/血浆肌酐浓度比值（D/Pcr）将患者分为L/A组（D/Pcr≤0．64）22例和H/A组（D/Pcr≥0．65）22例，腹膜透析6个月时再次行PET检查。检测腹膜透析后1、6个月的血清及透出液中CRP、IL-6水平，分析其与腹膜转运功能的关系。结果两组患者在年龄、残余肾功能和尿素清除指数（KT/V）间差异无统计学意义，H/A组血清白蛋白水平低于L/A组，H/A组患者夜间超滤量明显少于L/A组。L/A组和H/A组腹膜透析6个月后血清CRP水平均高于1个月；H/A组腹膜透析1、6个月血清CRP水平高于L/A组，腹膜透析6个月透出液CRP水平高于L/A组。L/A组和H/A组在腹膜透析6个月血清IL-6水平均明显高于1个月；H/A组腹膜透析1、6个月血清IL-6水平均高于L/A组。L/A组6个月后透出液IL-6水平明显高于1个月；H/A组腹膜透析1个月时透出液IL-6水平明显高于L/A组。患者腹膜转运功能可能与血清CRP和IL-6相关，血清CRP和IL-6是影响腹膜转运功能的危险因素。结论患者腹膜转运功能可能与血清CRP和IL-6相关，全身微炎症是影响腹膜转运功能的危险因素。

腹膜透析 腹膜高通透性 白介素-6 C反应蛋白

腹膜透析是治疗终末期肾脏病患者三大替代治疗的主要方法之一，保存腹膜功能是成功腹膜透析必要条件。研究显示腹膜高转运是患者死亡和技术失败的重要因素[1-2]。所谓腹膜高转运，亦称腹膜快速转运、腹膜高通透性，是以腹膜小分子溶质转运率增加为特征，通过腹膜平衡试验（PET）对4h透出液/血浆肌酐浓度比值（D/ Pcr）进行评估。已有研究表明反复使用非生理性腹膜透析液可引起慢性非特异性炎症；另外尿毒症本身是一种炎症状态。慢性炎症可导致营养不良和心血管疾病，因而预后差。微炎症与腹膜转运的关系是目前研究热点之一[3-4]，其中促炎症因子如IL-6、CRP的水平的升高可能与腹膜透析患者腹膜高转运相关。IL-6为22～27 kDa多肽，是急性期炎症反应因子[6]。CRP作为炎症标志在临床上受到广泛重视。微炎症状态时，机体CRP升高，但不超过10～15mg/L，这是判断微炎症状态的标志。本研究通过检测腹膜透析患者腹膜透析1、6个月时血清、透出液中IL-6、CRP水平，并结合腹膜功能指标，探讨两种因子水平与腹膜透析患者腹膜溶质转运率之间的关系，以进一步研究微炎症与高通透性间的关系，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2008-01—08我院腹膜透析中心规律随访的腹膜透析患者共44例，其中男16例，女28例，年龄30～82岁。原发病：慢性肾小球肾炎31例，糖尿病肾病3例，未知病因2例，痛风性肾病3例，高血压肾硬化4例，梗阻性肾病1例。排除近3个月内曾发生感染，如肺部感染、腹膜炎、出口感染、隧道感染等；结缔组织疾病；各种良、恶性肿瘤；过去1年内曾使用激素或免疫抑制剂；入选前3个月内发生急性心血管事件，包括急性心肌梗死、一过性脑缺血发作、脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血、外周动脉栓塞等。参加本研究前一天未使用2.5%葡萄糖透析液留腹过夜。将患者根据腹膜透析1个月时的D/Pcr值分为两组，L/A组（D/Pcr≤0.64）共22例，其中男9例，女13例，年龄30～83岁，平均（53.8± 14.3）岁；H/A组（D/Pcr≥0.65）共22例，其中男7例，女15例，年龄31～82岁，平均（56.8±13.3）岁。

1.2 方法 收集患者一般情况，包括年龄、性别、原发病、尿素清除指数（KT/V）、24h超滤量（UF）、夜间超滤量、残余肾功能、血清白蛋白、血常规、钙、磷、甲状旁腺素等。在腹膜透析后1、6个月时分别行标准PET试验，并于试验前一天使用2.5%葡萄糖透析液留腹过夜，次日早晨引流过夜透析液并进行PET。在此过程中采集患者夜间透出液10ml，并立刻与-80℃冻存；采集患者血标本，检测CRP、IL-6水平。血常规、生化指标采用Bayer ADVIA 1650自动生化仪检测。

1.3 PET操作步骤 （1）行PET前一晚，放出腹膜透析液，然后注入2.5%葡萄糖透出液，留腹8～12h；（2）患者取坐位，放出隔夜留腹的透析液，放出时间不超过25min；（3）患者取平卧位，10min内放入腹腔2L透析液，每放入400ml时身体向两侧转动；（4）设腹膜透析液注入腹腔后的时间定为0，停留2h后从腹腔中放出200ml透析液，取其中10ml，将余下的190ml放回腹腔，并抽血；（5）腹膜透析液在腹腔内停留4h，患者可取坐位或站位，并可自由走动；（6）停留4h后，患者取坐位，将全部腹膜透析液放出，放液时间不超过20min，并记录总引流量；（7）将上述血标本和透出液送检，测定尿素氮、肌酐和葡萄糖浓度，计算葡萄糖的Dt/D0、肌酐和尿素氮的D/ P。PET一般测定0、2、4h透析液的肌酐、尿素氮和葡萄糖，测定2h血清中肌酐、尿素氮和葡萄糖浓度。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件。正态分布计量资料采用表示，组间比较采用配对t检验；非正态分布的计量资料以中位数（四分位间距）表示，组间比较采用秩和检验。腹膜透析1、6个月血清CRP、IL-6水平间的关系采用Spearman单因素相关分析；影响腹膜功能的独立危险因素采用逐步多元回归法。

2 结果

2.1 两组患者一般情况的比较 与L/A组相比，H/A组患者夜间超滤量水平明显偏低（P=0.009），24h超滤量水平明显偏低（P=0.032）。H/A组患者的血清白蛋白水平明显偏低（P=0.038）。两组患者在KT/V、肾小球滤过率（eGFR）、血红蛋白（Hb）、钙、磷、甲状旁腺素、血糖的差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者一般情况的比较

2.2 两组患者腹膜功能的变化 L/A组患者腹膜透析1个月D/Pcr为0.51±0.12，6个月D/Pcr为0.48±0.14，差异无统计学意义（P=0.683）；H/A组患者腹膜透析1个月D/Pcr为0.88±0.16，6个月D/Pcr为0.89±0.21，差异无统计学意义（P=0.732）。

2.3 两组患者血清、透出液中CRP水平的比较 L/A组腹膜透析6个月后血清CRP水平（8.88±5.56）ng/ml，明显高于1个月（4.32±3.13）ng/ml，差异有统计学意义（P=0.03）；H/A组腹膜透析6个月后血清CRP水平（10.82±2.26）ng/ml，明显高于1个月时（8.16±3.82）ng/ ml，差异有统计学意义（P=0.04）；与L/A组相比，H/A组腹膜透析1、6个月血清CRP水平明显升高（P=0.01、0.02）。L/A组腹膜透析后1个月透出液中CRP水平为（4.14±3.98）ng/ml，与6个月[（3.92±4.16）ng/ml]的差异无统计学意义（P=0.34）；H/A组腹膜透析后1个月透出液中CRP水平为（8.38±2.18）ng/ml，与6个月[（6.25±5.32）ng/ml]差异无统计学意义（P=0.09）；H/A组腹膜透析6个月时透出液CRP水平高于L/A组（P=0.03），但腹膜透析1个月时两组间的差异无统计学意义（P=0.26），详见图1-2。

图1 两组患者腹膜透析1个月、6个月时血清CRP的比较

图2 两组患者腹膜透析1个月、6个月时透出液中CRP的比较

2.4 两组患者血清、透出液中IL-6水平的比较 L/A组腹膜透析6个月血清IL-6水平为（4.93±5.75）pg/ml，明显高于1个月（3.99±3.64）pg/ml，差异有统计学意义（P=0.04）；H/A组腹膜透析6个月血清IL-6水平为（9.92±3.85）pg/ml，明显高于1个月（8.03±3.95）pg/ml，差异有统计学意义（P=0.04）；H/A组腹膜透析1、6个月血清IL-6水平均高于L/A组（P=0.03、0.045）。L/A组6个月透出液IL-6水平为（32.93±17.38）pg/ml，明显高于1个月（27.81±12.09）pg/ml，差异有统计学意义（P=0.04）。H/A组腹膜透析6个月透出液IL-6水平为（42.39± 15.38）pg/ml，与1个月[（38.91±19.23）pg/ml]差异无统计学意义（P=0.83），H/A组腹膜透析1个月时透出液IL-6水平明显高于L/A组（P=0.02），腹膜透析6个月时略高于L/A组，但差异无统计学意义（P=0.09），详见图3-4。

图3 两组患者腹膜透析1个月、6个月时血清IL-6水平的比较

图4 两组患者腹膜透析1、6个月时透出液IL-6水平的比较

2.5 炎症因子相关关系分析 Spearman相关分析结果显示，腹膜透析1、6个月血清CRP、IL-6水平间均呈正相关（r=0.5029、0.5284，P=0.04、0.03），详见图5。

图5 血清CRP表达水平与血清IL-6的关系

2.6 腹膜透析患者腹膜转运功能与各因素之间危险度回归分析 结果显示，患者腹膜转运功能和血清CRP和IL-6相关，而且血清IL-6、CRP可能是影响腹膜转运功能的危险因素，血清CRP的P值0.04，风险率1.383；血清IL-6的P值0.03，风险率1.022。

3 讨论

多种因素可以影响腹膜的转运功能如尿毒症本身、伴发疾病、低蛋白血症、PD暴露于高葡萄糖的持续时间和数量、严重的腹膜炎，残余肾功能和透析液生物不相容[7]，甚至种族。本研究结果中H/A组与L/A组患者间钙磷代谢、透析充分性、残余肾功能方面并无明显差异。与L/A组相比，H/A组患者的血清白蛋白水平明显偏低，这与文献报道一致[8-9]。低白蛋白血症与腹膜透析患者的发病率和病死率相关，而且血清白蛋白水平是腹膜透析患者死亡的可靠预测因子。本研究结果再次证实了腹膜溶质高转运状态可加重腹膜透析患者的营养不良。本研究结果显示，腹膜透析6个月后，腹膜功能的差异无统计学意义。这一结果是否与本研究观察时间相关，若进一步延长腹膜透析时间，腹膜透析功能是否会发生改变待进一步研究。两组患者血清CRP水平在腹膜透析1个月及6个月时差异均有统计学意义，透出液中CRP水平在透析1个月时差异无统计学意义，但6个月时两组间差异有统计学，说明腹膜功能与CRP水平相关，且随着透析时间延长，高转运组患者无论是腹腔和全身的微炎症状态高于低转运组。

本研究中，H/A组透析1个月时血清、透出液IL-6水平均高于L/A组，提示基础腹膜功能与全身和腹腔的IL-6相关，同时研究也显示腹腔的IL-6水平明显高于血浆的IL-6水平，进一步证实腹腔局部产生IL-6[10]。Spearman相关分析显示，血清中CRP与IL-6成正相关，逐步多元回归法分析显示，患者腹膜转运功能和血清CRP、IL-6相关，并且血清IL-6、CRP水平可能是影响腹膜转运功能的危险因素。

总之，腹膜透析患者腹膜高转运与系统和腹腔局部炎症的标志物CRP和IL-6相关，因此进一步研究减少系统和腹腔的炎症是否有可能提高腹膜透析患者生存或技术生存率很有必要。

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Correlation of micro-inflammatory status with peritoneal function in peritoneal dialysis patients

Objective To investigate the relationship between micro-inflammatory status and peritoneal transport function．MethodsForty four patients without apparent inflammation undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis(CAPD) in Dialysis Center of our hospital were enrolled in the study．Peritoneal equilibration test(PET)was performed in patients after one month of dialysis,according to D/Pcr value,the patients were divided into L/A group (D/Pcr≤ 0．64,n=22)and H/A groups (D/Pcr≥0．65,n=22)．PET was performed again after 6 months of dialysis,the serum and dialysate levels of CRP,IL-6 were measured．The correlation of the serum and dialysate levels of CRP,IL-6 with peritoneal transport function was analyzed．ResultsThere was no significant difference in age,residual renal function,the fasting blood glucose and total Kt/V between two groups．The serum albumin level,peritoneal dialysis ultrafiltration volume at night in H/A group was significantly lower than those in L/A group．Serum CRP level in both H/A and L/A groups were higher at 6 months than that at 1 month;however,the level in H/A group was higher than that in L/A group both at 6 months and 1 month of dialysis．Dialysate CRP level in H/A group was higher than that in L/A group at 6 months of dialysis．Serum IL-6 levels in both H/A and L/A groups were higher at 6 months than those at 1 month;however,the level in H/A group was higher than that in L/A group both at 6 months and 1 month of dialysis．The IL-6 level in dialysate of H/A group was higher than that of L/A group at 1 month of dialysis;the level of L/A group at 6 months was higher than that at 1 month．Serum CRP level was positively correlated with IL-6 level．Wald regression analysis showed that peritoneal transport function in patients was correlated with serum levels of CRP and IL-6．ConclusionPeritoneal transport function is correlated with circulating markers CRP and IL-6,micro-inflammation may be a risk factor of decreased peritoneal transport function in patients undergoing CAPD．

Peritoneal dialysis Peritoneal transport function IL-6 CRP

2013-04-07）

（本文编辑：田云鹏）

浙江省医药卫生平台骨干人才计（2012RCA019）

310003 杭州，浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心（屠秋娣、张晓辉、寿张飞、陈江华，屠秋娣系在职研究生，目前工作于浙江省人民医院）

陈江华，E-mail：chenjianghua@zju.edu.cn