经骶尾部手术治疗高龄直肠癌患者低位保肛术后局部复发临床研究（附31例报告）

徐明 宋枫 吴伟强 杨增强 董旭阳 高峰

（兰州军区兰州总医院肛肠外科 甘肃兰州 730050）

直肠癌的诊治理念和方法现已取得长足的发展和进步，致使直肠癌的局部复发疗效得到显著改善［1，2］。但高龄患者作为此病例中的特殊人群，其治疗方法及预后的报道资料较少。现回顾性总结兰州军区兰州总医院肛肠外科2009年1月至2013年12月既往行直肠癌低位保肛手术治疗后复发的67例高龄患者的临床资料，探讨其中31例手术患者的疗效和预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月至2013年12月期间，我科收治既往在我院或外院行直肠癌低位保肛手术治疗后复发的高龄患者（年龄＞65岁）67例，其中18例由于肿瘤无法切除或远隔转移以及部分患者身体原因行单纯放疗或放化疗，13例因复发肿瘤位置偏高或孤立肝转移再次开腹手术，5例放弃治疗，此次要探讨的是另外31例行经骶尾部入路直肠肿瘤切除并横结肠双腔造口手术的患者，此组患者中男24人，女7人，年龄67～83岁，中位71岁；术前均行肠镜检查，病理结果均为直肠腺癌。3例术前患者影像学检查合并远隔转移，其中肝转移3例、骨转移1例。入选标准：①既往有直肠癌低位保肛手术史；②无麻醉及手术禁忌；③活检明确为直肠癌；④直肠病变下缘距肛缘4cm以下，MR评估肿瘤上缘不超过骶5上缘；⑤术前评估直肠病灶可R0切除；⑥术前影像学检查发现无远隔转移或孤立远隔转移；⑦患者及家属同意该手术方式。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 ①一般准备。客观地向患者及家属讲述评价手术方法。②术前检查。评估机体重要脏器和系统的功能，准确入组。③26例患者术前12h禁食并口服复方聚乙二醇电解质散、肠道准备，5例患者因肿瘤引起不完全性肠梗阻，于术前给予禁食72h并回流灌肠，均术前4h禁水。④器械准备。30mm一次性直线切割缝合器、肠造口袋。

1.2.2 麻醉及体位 采用全身麻醉，麻醉诱导后预防性使用抗生素。体位先选用仰卧位，行横结肠双腔造口，再中转俯卧折刀位手术切除肛门及直肠肿瘤。

1.2.3 手术方法 患者先仰卧位，于左上腹选择纵形切口、做横结肠双腔造口；再取俯卧折刀位，臀部以缝线或胶布四周固定显露肛门，骶尾部取正中切口，至肛周做梭形切口，分离、暴露骶尾骨，切除预定切除的尾骨、必要时切除第4、5骶骨，在直视下分离肿块，肿瘤如果侵犯前列腺或阴道，均可在直视下一并切除。彻底止血后，以1.5L盐水反复冲洗创面数遍，以减少创面感染及癌细胞残留。缝合关闭切口，放置引流管。

2 结 果

入组31例患者均R0切除，无手术死亡病例。全组病例无残端漏、盆腔脓肿等严重并发症发生。平均手术时间为70±20min，中位出血量110mL。术后病理检查低分化腺癌7例，高、中分化腺癌14例，黏液腺癌10例。术后15例给予辅助化疗（Xeloda或XELOX或FOLFOX方案）。术后平均住院8.5d。有1例术后引流管引出血液较多，经止血治疗，出血停止；2例患者会阴部切口感染，经换药愈合；1例肺部感染，细菌培养为肺炎克雷伯杆菌，经更换抗生素治疗痊愈；2例患者术后局限性肺不张，出院前均好转；4例男性患者尿潴留，经留置尿管并口服盐酸坦索罗辛胶囊及爱普列特片后3例恢复，1例长期更换尿管。随访11～58个月，17例无瘤生存，9例带瘤生存，5例死亡，总复发率为45%，总生存率为84%。术后3例Ⅳ期患者行肝转移瘤微波治疗；3例患者术后3、6个月复查发现肝脏单发转移灶，给予微波治疗，其中1例治疗后3个月再次出现2处肝转移，患者放弃治疗、最终死亡；1例随访3个月时出现肝脏及腹腔多发转移，给予化疗＋安维汀治疗，治疗4个月后因肠穿孔死亡；1例黏液腺癌患者随访58个月后腹腔广泛转移死亡；1例死于肺转移合并肺部感染、1例死于脑出血。

3 讨 论

3.1 经骶尾部入路直肠肿瘤切除并横结肠双腔造口的手术优势 直肠癌术后局部复发（locally recurrent rectal cancer，LRRC）的治疗方式不断进步，其疗效和生存率也逐年提高，但总体来讲LRRC总生存期仍然较低。Hansen等［3］对4504名直肠癌术后患者进行了前瞻性群组研究，发现局部复发率为12.8%，复发患者5年总生存率仅为14.9%。Helewa等［4］对370名高龄直肠癌术后患者进行回顾性研究，结果显示5年局部复发率为17.4%。术后复发治疗的手段较多，主流方案有化疗、放疗、再次手术等。在所有复发病例中，只要有切除的可能，均推荐手术治疗为主。常规手术方式为经腹部再次手术切除。我们针对老年人体质弱、手术风险大等特点，采用了经骶尾部入路直肠肿瘤切除并横结肠双腔造口的手术方式。该手术由于经骶尾部切除肿瘤，术者由上向下直视手术，操作区域变表浅，操作位置舒适，完全显露精囊腺、前列腺、阴道后壁，避免了副损伤；腹部手术仅行横结肠双腔造口，腹部创伤小，手术方式简单，避免了二次手术术野暴露困难、层次不清的问题。我们的体会是，该手术具有创伤小、手术过程简化、术后疼痛轻、肠道功能恢复快、能较早进食和恢复活动、不增加围手术期并发症、住院时间短等优点，值得向更多的临床医生推荐。

3.2 经骶尾部入路直肠肿瘤切除并横结肠双腔造口手术方式的技术要点 ①首先是病例的选择，建议选择高龄、体质较差的患者，此手术方式对于近段直肠及其系膜、淋巴结的切除范围有限，故而对于一般患者并不推荐。②经骶尾部入路切除方法等同于直肠癌柱状切除的骶尾部操作过程，可以根据肿瘤上缘位置选择是否切除第4和第5骶骨及尾骨以获得良好的视野暴 露，所以我们建议肿瘤的上缘不要超过第5骶椎上缘水平，以保证安全的切除范围。③先行横结肠双腔造口，再翻转体位，切除肛门及直肠，遵循无瘤原则。④横结肠造口的位置建议取左上腹，并尽量将近端结肠拉直，这样既能最大限度保留可用肠段，又能降低造口脱出的几率；乙状结肠不建议选择，因该肠段已在首次手术中部分切除，肠管偏短并可能因为粘连难以提出腹壁。⑤结肠双腔造口近端造口推荐在下方、远端在上方，以减少粪便向远端通过的可能。建议术后给予骶尾部创面充分的冲洗，以降低术后感染及复发率；有关于创面冲洗的荟萃分析得出结论，1.5L的盐水冲洗可以减少局部复发的风险［5］。

3.3 目前仍待解决的问题 首先，此种手术方式近端肠管、系膜、淋巴结切除范围不够，可能会对其预后有影响。但考虑到首次直肠Dixon手术中，肠系膜下血管周围淋巴结已经清除，肿瘤复发后选择此手术与开腹手术比较，是否后者具有一定优势仍然值得探讨。其次，有报道，此手术方式长期随访有远端肠管盲端瘘的个案，其发生率仍有待大样本量病例的总结。最后，与常用的开腹手术比较，在其术后再复发率、生存期等指标上是否有统计学差异，仍有待于大样本临床病例的长期对比研究。

［1］Sugarbaker PH.Update on the prevention of local recurrence and peritoneal metastases in patients with colorectal cancer［J］.World J Gastroenterol，2014，20（28）：9286-9291.

［2］Abdel-Gawad W，Zaghloul A，Fakhr I.Evaluation of the frequency and pattern of local recurrence following intersphincteric resection for ultra-low rectal cancer［J］.J Egypt Natl Canc Inst，2014，26（2）：87-92.

［3］Hansen MH，Balteskard L，Drum LM.Locally recurrent rectal cancer in Norway［J］.Br J Surg，2009，96（10）：1176-1182.

［4］Helewa RM，Turner D，Wirtzfeld D，et al.Geographical disparities of rectal cancer local recurrence and outcomes：apopulation-based analysis［J］.Dis Colon Rectum，2013，56（7）：850-858.

［5］Zhou C，Ren Y，Li J.Association between irrigation fluids，washout volumes and risk of local recurrence of anterior resection for rectal cancer：a meta-analysis of 427cases and 492controls［J］.PLoS One，2014，9（5）：95699.