痰涂片阳性老年肺结核82例临床分析

田芝奥，李 慧，姚建华，吴 霞，张 偲

（如皋市人民医院感染科，江苏226500）

痰涂片阳性老年肺结核82例临床分析

田芝奥，李 慧，姚建华，吴 霞，张 偲

（如皋市人民医院感染科，江苏226500）

目的：探讨涂阳老年肺结核临床特点，以避免误诊、漏诊，减少传染源。方法：对痰涂片阳性老年肺结核82例患者临床资料进行回顾性调查分析。结果：（1）82例患者出院时转阴45例（54.88%），结合症状、痰菌、病灶等综合判断抗结核治疗好转69例，耐多药3例，总有效76例（92.68%）。（2）完成全疗程75例中肺内病灶全部吸收35例，病灶吸收大于1/2的27例，病灶吸收小于1/2的13例，其中痰检、痰培养持续转阴35例。（3）抗结核治疗失败、痰菌未能转阴8例，其中3例经痰培养极耐药试验为耐多药结核，2例为耐异烟肼结核，1例为耐利福平结核。肺内病灶增多转为复治6例。（4）不良反应：治疗期间发生药物性肝损害16例（19.51%），药物过敏反应8例（9.76%），类风湿关节疼痛1例，除10例严重肝功能损害、3例因并发症死亡之外，其余患者经停药对症处理后均完成疗程。结论：涂片阳性老年肺结核症状不典型，并发症多，治愈率低，易误诊、漏诊。

肺结核；痰涂片阳性；老年人；抗结核药

由于老年结核病患病率高且临床症状不明显，缺乏典型的午后潮热、夜间盗汗，患者多表现为咳嗽、咳痰、气急，且极多数患者伴发呼吸道慢性疾病如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症等，往往被认为慢性肺部疾病所致，有的仅有全身乏力，食欲减退，胃肠道功能紊乱等，因此漏诊率、误诊率较高。我科2010年1月—2013年12月收住院明确诊断的65岁以上老年肺结核患者179例，对其中痰涂片阳性老年肺结核82例患者进行回顾性调查并分析讨论结核菌涂阳老年肺结核的临床特点，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 痰涂片阳性老年肺结核82例患者，男57例（69.51%），女25例（30.49%）。年龄65~ 75岁24例（29.27%），75~92岁58例（70.73%）。常见症状：咳嗽、咳痰78例（95.12%）；发热48例（58.54%），乏力 13例（15.85%）；咯血 10例（12.20%）；盗汗 11例（13.41%）；纳差 19例（23.17%），无明显症状6例（7.32%）。X线表现：肺内病灶分布情况，按照放射学肺野6分区法，每侧肺野分上、中、下3个肺野，1~2个肺野19例（23.17%），3个以上肺野67例（81.71%），其中空洞18例，位于上肺6例,中下肺12例。病变以增殖、纤维、干酪样病变为主。痰涂片（+）8例，（++）13例，（+++）45例，（++++）16例。合并疾病主要是肺部感染、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）高血压、慢性支气管扩张、肺癌等。其中占首位的为肺部感染78例（95.12%）。1.2 诊断标准 肺结核类型按照中华医学会结核病分会1999年制定的《中国结核分类法》，肺结核诊断按照中华医学会结核病分会《肺结核诊断和治疗指南》[1]的标准进行。影像学诊断根据《肺结核和治疗指南》以患者入院时的X线胸片和CT（胸部平扫）为准。痰标本采集和检验：入院后连续3天留取清晨新鲜痰液，无痰者雾化吸入高渗盐水促进排痰，以提高痰检率，厚涂片直接抗酸染色、痰培养。

1.3 治疗方案 初治者涂阳16例，按化疗方案2HR（Z）E/4HRE进行，复治涂阳66例，按3HRZE/ 6HRE进行，如发现耐药则根据既往用药史，药物敏感试验结果及肝功能情况选用二线抗结核药物。

1.4 病情转归 （1）出院时转阴45例（54.88%），结合症状、痰菌、病灶等综合判断抗结核治疗好转69例，转耐多药治疗3例，总有效76例（92.68%）。（2）完成全疗程75例中肺内病灶全部吸收35例，病灶吸收大于1/2的27例，病灶吸收小于1/2的13例，其中痰检、痰培养持续转阴35例。（3）抗结核治疗失败、痰菌未能转阴8例，其中3例经痰培养极耐药试验为耐多药结核，2例为耐异烟肼结核，1例为耐利福平结核。肺内病灶增多转为复治6例。（4）不良反应：治疗期间发生药物性肝损害16例（19.51%），药物过敏反应8例（9.76%），类风湿关节疼痛1例，除10例严重肝功能损害、3例因并发症死亡之外，其余患者经停药对症处理后均完成疗程。

2 讨 论

老年肺结核发病隐匿，无明确发病史，近38%的老年肺结核患者无明显症状，其发病机制主要是由于既往感染过结核杆菌所致的结核潜伏感染的再活动，即内源性复燃。临床症状不典型，多数仅有咳嗽、咳痰症状，低热、盗汗等结核中毒症状相对少见，老年患者劳累、食欲不振、体重减轻等临床症状相对多见，易被患者所忽视。本文中3例呈现无反应性结核病，因其他疾病就诊体检时发现。老年肺结核合并症多，多伴有肺炎、慢性支气管炎及支气管扩张、肺气肿、肺部肿瘤等肺部疾病，易被认为肺部疾病加重或复发，易漏诊和误诊，最高达70%[2]。

老年肺结核X线及CT表现不典型较多见，病灶呈中下叶浸润，部分呈结节性或肿块阴影，并发糖尿病者下叶有病变占25%。对于老年人有呼吸道症状尤其是肺结核可疑症状者，应常规行X线胸片检查，必要时结合胸部CT,反复涂片结核菌检查，以便早期发现。本文中1例患者CT考虑肺脓肿，痰细菌培养为克雷伯杆菌感染，在反复涂片时发现抗酸杆菌阳性。抗结核药物最多见的不良反应为胃肠道反应，因目前抗结核药物为免费供应，80%组合药，方便患者服药的同时，似乎较单种药物（利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）联合使用消化道症状明显。其次为药物性肝损害，发生率19.51%，其他为皮肤过敏反应，类风湿僵硬等。老年人因各脏器功能衰退，并发症多，临床发生药物不良反应的几率较大，因此抗结核治疗过程中应遵循个体化原则[3]，根据患者体质、肝功能肾功能情况制定切实可行的化疗方案，同时积极治疗合并症如感染、糖尿病、提高肺结核的治愈率。

综上所述，涂阳老年肺结核起病隐匿，感染中毒症状不明显，临床症状复杂、并发症多。影像学表现不典型，病程长，病变范围广，以浸润、渗出为主，常有空洞形成，且空洞位置部分位于中下肺。痰菌阳性率高，且菌阳患者比例高，排菌机会高，是社区和院内感染的主要传染源，严重威胁他人的健康。因此医务人员应提高警惕，及时行X线及CT、痰涂片找结核菌等相关检查以明确诊断，避免漏诊及误诊，减少传染源，降低结核的发病率。

[1]中华医学会结核病学分会.肺结核诊断与治疗指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2001，24（2）：70-74.

[2]苏锐，王仲元，陈红兵，等.643例老年肺结核病的临床分析［J］.中国防痨杂志，2012，34（5）：284-288.

[3]郝晓晖，姚岚，孙华，等.老年耐多药肺结核临床特征及转归分析［J］.中华结核与呼吸病，2014，37（3）：188-191.

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2014-05-23

1006-2440（2014）06-0640-02