急性外伤性颅内血肿手术治疗41例

冯镜吾（海门市中医院神经外科，江苏226100）

急性外伤性颅内血肿手术治疗41例

冯镜吾
（海门市中医院神经外科，江苏226100）

目的：探讨急性外伤性颅内血肿的有效手术治疗方法。方法：急性外伤性颅内血肿41例，均急诊行骨瓣开颅血肿清除，根据术毕颅内压骨瓣复位18例，去骨瓣减压23例。结果：治愈25例，硬膜外血肿21例全部治愈；20例硬膜下血肿或合并脑内挫伤血肿、硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血，治愈4例，伤残12例中植物生存3例、智力障碍8例、肢体瘫痪10例、失语6例、外伤性癫痫3例、脑积水3例，死亡4例。结论：急性外伤性颅内血肿病情危重，伤残率及死亡率高，在患者具备手术指征时早期手术可提高治愈率，降低伤残率及死亡率。

急性外伤性颅内血肿；硬膜下血肿；硬膜外血肿；蛛网膜下腔出血；骨瓣开颅

颅脑损伤是最常见的机械性损伤，急性颅脑损伤约占人体各种损伤的21%[1]，是神经外科的常见病与多发病，多见于交通事故，高处坠落，暴力打击等。颅脑损伤手术绝大多数属急诊手术，由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率均较高[2]。我院自2007 年1月—2013年12月共手术救治急性外伤性颅内血肿41例，效果良好，现将相关临床资料总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 急性外伤性颅内血肿41例，男28例，女13例，年龄18～75岁，平均48.5岁。交通事故34例（82.9%），高处坠落7例（17.1%）。受伤至入院0.5～4小时。入院时格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma scale，GCS）∶5～7分8例，8～12分33例。头疼19例，昏迷24例，烦躁13例，一侧瞳孔散大30例，双侧瞳孔散大7例，呕吐31例，大小便失禁19例，肢体瘫痪17例。合并颅骨骨折26例，四肢骨折5例，肋骨骨折4例，肺挫伤1例。41例患者入院急诊头颅CT发现颅内血肿37例，6～20小时后根据病情变化复查CT发现迟发性颅内血肿4例。血肿分别位于颞部、颞顶部、颞极及颞底，额顶部及额极和额底，其中硬膜外血肿21例，无明显脑内挫伤血肿的硬膜下血肿合并硬膜外血肿2例，硬膜下血肿合并脑内挫伤血肿18例中有3例同时有硬膜外血肿。硬膜下血肿并蛛网膜下腔出血20例。幕上硬膜外血肿量40～90mL，颞区血肿量>20mL，幕下血肿10mL以上。硬膜下血肿厚度>0.5cm，中线结构移位。

1.2 手术方法 术前根据患者头颅影像学资料，且无明显手术禁忌证决定手术入路，设计切口类型及大小，并用记号笔画出手术切口线，防止手术部位发生偏差。术前20%甘露醇250mL加地塞米松10mg快速静脉滴注。急诊全麻下气管插管，摆放体位，使手术部位尽量处于最高位，同时避免颈部过度扭转影响颅内静脉回流。头架固定头部，常规消毒、铺单，硬膜外血肿取马蹄形手术切口，分段切开头皮，头皮出血用头皮夹止血。翻转肌皮瓣，根据骨瓣大小钻骨孔5～6枚，以铣刀切开或线锯锯开颅骨，为手术操着方便取下骨瓣，骨蜡封堵颅骨板障出血，用剥离子或脑压板轻轻将血肿从硬脑膜上游离下来，或用吸引器从血肿边缘逐步吸除，仔细止血。脑膜中动脉出血以双极电凝止血，如血管断于骨管中以骨蜡封堵止血。静脉窦出血在破损处以明胶海绵压迫并悬吊硬膜，较大破口进行静脉窦修补，上矢状窦前1/3破裂给予结扎。在清除血肿后，颅骨内板下硬膜外置入明胶海绵，进行硬脑膜悬吊，缩小硬膜外间隙，以防再出血。硬膜剪开一小口，检查有无脑挫伤及硬膜下出血，并做相应处理。一般血肿清除后，骨瓣复位。如果脑疝较久或脑肿胀明显，硬膜减张缝合并去骨瓣减压，硬膜外置硅胶引流管外接负压球，逐层缝合头皮。急性硬膜下血肿采用额颞部标准外伤大骨瓣“问号”切口，复合型血肿同时做好对应部位的联合切口，开颅时要做到暴露充分，并兼顾可能的减压要求。脑内血肿及挫伤坏死的脑组织也需清除，脑功能区及深部血肿可不予处理。硬脑膜缺损以颞肌筋膜或人工脑膜减张严密缝合，根据颅内压、脑搏动及脑组织挫伤水肿情况决定骨瓣复位或去骨瓣减压。硬膜外置硅胶引流管外接负压球，硬膜下置9号导尿

管外接引流袋引流。常规缝合肌肉，皮下，头皮，为减压充分颞肌筋膜可不予缝合。术后根据引流情况72小时内拔除引流管，脑内血肿腔不放置引流。

2 结 果

本组治愈25例。硬膜外血肿21例中14例手术后骨瓣复位，7例采取去骨瓣减压，出院后3～6个月再行颅骨修补，全部治愈。20例硬膜下血肿或合并脑内挫伤血肿、硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血，4例硬膜下血肿无明显脑挫伤，手术后骨瓣复位，16例术后行去骨瓣减压，治愈4例；伤残12例中植物生存3例，智力障碍8例，肢体瘫痪10例，失语6例，外伤性癫痫3例，脑积水3例；死亡4例。

3 讨 论

颅脑损伤后颅内出血在颅腔的一定部位聚集达到相当的体积后，造成颅内压增高，脑组织受压引起相应的临床症状，称为外伤性颅内血肿[3]。急性外伤性颅内血肿是指受伤72小时内发生的颅内血肿。各种类型的交通事故是导致颅脑创伤发生的第一因素[4]。本组41例急性外伤性颅内血肿，交通事故34例（82.9）%，远高于坠落导致的颅脑损伤（17.1%）。急性外伤性硬膜外血肿最多见于颞部、额顶和颞顶部，通常因脑膜中动脉撕裂引起。上矢状窦破裂出血形成血肿常在上矢状窦一侧或两侧。横窦出血形成血肿多在颅后窝或骑跨于颅后窝和枕部。头颅CT检查为颅脑损伤患者首选检查方法。急性硬膜外血肿CT影像学示颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜形或梭形高密度影。急性硬膜下血肿脑表面呈新月形高密度、等密度或混合密度影。脑内挫伤血肿为脑实质内高密度灶周围伴低密度水肿带，蛛网膜下腔出血为蛛网膜下腔呈高密度影。

目前急性外伤性硬膜外血肿死亡率已降至10%左右。单纯的急性硬膜外血肿因原发性脑损伤轻微，及时明确诊断，尽早施行手术，彻底清除血肿，解除血肿占位效应及对脑干的压迫，控制出血源后通常预后良好。手术时一般不以电刀切开头皮，防止切缘烧灼发生术后头皮愈合不良，甚至发生脑脊液漏及颅内感染。本组21例单纯急性硬膜外血肿，全部治愈。急性外伤性硬膜下血肿，大多数由对冲性脑挫裂伤所致，好发于额极、颞极及其底面。因伴有脑挫伤，伤后常立即出现昏迷，且病情发展迅速，一般情况下只要头颅CT检查发现硬膜下血肿厚度>0.5cm，有明显的占位效应和中线移位需行急诊开颅血肿清除[5]，不可错失手术机会。本组20例硬膜下血肿厚度> 0.5cm，中线结构移位，均采用标准外伤大骨瓣“问号”切口，其优点∶（1）暴露范围广，能满足大部分血肿的清除；（2）外减压充分，有助于有效缓冲颅内高压；（3）骨窗位低，从颞叶底面减压，改善侧裂区血供及静脉回流[6]。20例中治愈4例（20.0%），伤残12例（60.0%），死亡4例（20.0%）。

GCS评分5～7分8例重型患者，其中硬膜下血肿合并脑内挫伤血肿5例，硬膜下血肿合并脑内挫伤血肿及硬膜外血肿3例，术后重度残疾4例中植物生存3例、完全认知障碍及大小便失禁1例，死亡4例，死亡率和致残率均为50.0%，说明重型颅脑损伤手术效果不佳。文献[6]报道26例特重颅脑损伤，双瞳散大，经额颞顶枕超大骨瓣减压，结果死亡11例（42.3%），良好10例，重残5例（19.2%），其效果比标准大骨瓣减压更充分，更有利于对损伤的处理，可有效提高治愈率。迟发性颅内血肿指首次CT检查未发现颅内血肿，经过一段时间后再次检查出现脑内血肿者，对于首次CT检查未发现颅内血肿而意识进行性恶化者，及时CT复查发现并清除血肿可挽救部分患者生命，提高生存质量。本组4例迟发性颅内血肿，于入院6～20小时复查CT明确诊断，术后无1例死亡。

[1]王保捷.法医学［M］.5版.北京∶人民卫生出版社，2008∶48-51.

[2]王忠诚.神经外科手术学［M］.北京∶科学出版社，2000∶213.

[3]高宜录.中枢神经系统急症［M］.北京∶科学出版社，2011∶178-196.

[4]王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.武汉∶湖北科学技术出版社，2005∶365-448.

[5]雷霆.神经外科疑难问题解析（主任医师·教授查房丛书）［M］.南京∶江苏科学技术出版社，2009∶231-232.

[6]袁从华，吴良发，惠小波，等.经额颞顶枕超大骨瓣减压治疗特重型颅脑损伤致双瞳散大（附26例报告）［J］.中华神经外科杂志，2012，28（2）∶119-122.

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2014-08-08

1006-2440（2014）05-0475-02