手术治疗复发性无功能垂体腺瘤20例分析

严耀华，陈 建，顾志恺，杨 柳（南通大学附属医院神经外科，江苏226001）

手术治疗复发性无功能垂体腺瘤20例分析

严耀华，陈 建，顾志恺，杨 柳
（南通大学附属医院神经外科，江苏226001）

目的：总结复发性无功能垂体腺瘤再手术经验，探讨复发性无功能垂体腺瘤的手术治疗方法。方法：收集再手术的复发性无功能垂体腺瘤20例临床资料，根据肿瘤大小、侵犯范围和方向及影像学特征，分别采用内镜经鼻蝶垂体瘤切除和开颅手术，并分析手术结果。结果：20例患者中肿瘤大于3cm者11例。KnospⅠ级2例，Ⅱ级7例，Ⅲ级6例，Ⅳ级5例。15例患者接受了内镜经鼻蝶垂体瘤切除术，5例患者接受开颅手术；手术全切除9例，次全切除（≥95%）4例（20.00%），大部切除（>80%）5例（25.00%），部分切除2例（10.00%）。术后发生脑脊液鼻漏1例，尿崩8例，电解质紊乱7例，动眼神经麻痹2例，自动出院1例。结论：复发性无功能腺瘤手术全切除相对困难，术后并发症多，只有选择合适的手术方式，注意做好并发症的防治，方能提高手术疗效。

垂体腺瘤；肿瘤复发；神经内镜；垂体瘤切除术；开颅手术

复发性无功能垂体腺瘤包含两层含义∶首先，肿瘤为复发性，可以是首次肿瘤完全切除后新发肿瘤，也可以是首次手术后残留肿瘤复燃[1]。其次，此复发肿瘤为无功能腺瘤，即其临床和内分泌检查无明显垂体前叶激素分泌增高表现，而首次手术时肿瘤可以是功能性腺瘤。我院神经外科2012年9月—2014 年3月共收治复发性无功能性垂体腺瘤20例，占同期收治214例垂体瘤患者的9.35%，根据肿瘤大小、侵犯范围和方向及影像学特征，分别采用内镜经鼻蝶垂体瘤切除和开颅手术，本文通过分析手术结果以总结手术经验，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 复发性无功能垂体腺瘤20例中男8例，女12例。年龄21～66岁，平均47岁。本次手术据距上次手术时间6月～9年，其中4例为第3次手术，1例第4次手术。主诉症状∶单侧视力下降6例，双侧3例；头痛、头晕4例；头痛伴视力下降3例；眼睑下垂1例；眼部胀痛1例；因随访复查肿瘤增大再次手术2例。术前有垂体功能不足者4例。影像学术前分析结果∶肿瘤1～3cm大小9例，大于3cm者11例；按Knosp分级[2]∶Ⅰ级2例，Ⅱ级7例，Ⅲ级6例，Ⅳ级5例。

1.2 手术方式 前次手术方式采用经蝶肿瘤切除术18例，经额下手术1例，翼点手术1例。本次入院后，15例患者接受内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术，其中2例结合神经导航引导；5例（KnospⅢ级1例，Ⅳ级4例）患者行开颅手术，2例患者采用额颞开颅联合入路，2例翼点入路，1例前纵裂入路。

2 结 果

根据手术记录及术后MR显示∶全切除9例（45.00%），次全切除4例（20.00%），大部切除5例（25.00%），部分切除2例（10.00%）。14例有眼部症状术后改善9例，7例有头痛、头晕症状缓解6例。4例垂体功能低下患者中1例术后好转，3例术后无改善。术后发生脑脊液鼻漏1例，经腰大池引流后治愈，尿崩8例，电解质紊乱7例，动眼神经麻痹2例，自动出院1例。

3 讨 论

由于无功能腺瘤化疗无效，为解除占位症状或预防垂体功能低下，所以首选手术治疗。由于复发性腺瘤多数是首次手术后残留，而残留原因往往是肿瘤质地比较坚韧或肿瘤侵犯海绵窦所致，因此再次手术难度较大。术前详细研究影像学特征，确定合适的手术方式十分重要。肿瘤侵犯海绵窦的程度以及肿瘤向上生长的高度是选择手术入路的主要考虑因素，前次手术中关于肿瘤质地的描述也是重要的参考信息。对大多数KnospⅠ～Ⅲ级患者，内镜下经鼻蝶入路仍是首选[3-4]。术中扩大磨除蝶窦前壁，清除蝶窦内粘膜及前次手术疤痕粘连以及残留分隔，辨认颈内动脉隆起、视交叉等重要解剖结构，扩大磨除鞍底骨质，对Ⅱ级以上患者，鞍底骨窗直径不小于

1.2cm，在暴露至上次鞍底硬膜切缘的前提下，向周边进一步磨除1～2mm，尽可能显露至颈内动脉内侧缘。由于首次手术经历，原有海绵间窦多已闭塞，因此遭遇海绵间窦出血机会并不多见。切除原手术瘢痕后，下方的肿瘤组织多相对变软，可以刮除，行瘤内大部切除后，以30°内镜深入瘤腔内观察，KnospⅠ、Ⅱ级患者都可以清晰显露海绵窦周壁，获得满意切除。不过，Ⅲ级以上病例中，由于颈内动脉遮挡，外侧仍存在盲区。此时，导航有助于判断肿瘤残留情况，小心轻柔操作，可进一步刮除部分肿瘤。目前，国内外有报道磨除颈内动脉外侧骨质以增加显露从而获得更大程度的肿瘤切除。我们尚未开展此方面工作。本组20例患者中，KnospⅠ～Ⅲ级的患者共15例，其中14例选用神经内镜下经鼻蝶手术，8例患者获得全切除，3例次全切除，疗效尚可。

对于KnospⅢ级患者，如果肿瘤向上生长显著，或者前次手术记录质地较坚韧，仍选择经颅入路，本组1例患者因肿瘤高度抵达室间孔水平，且前次经蝶手术记录肿瘤质地较为坚韧，选择经前纵裂入路。术中仅获得部分切除，术后第4天出现高热、昏迷，CT检查显示脑肿胀，无出血表现，因自主呼吸停止，自动出院。

KnospⅣ级患者，如肿瘤向单侧中颅窝增长，首选翼点入路。本组2例，术中发现肿瘤并未突破海绵窦外侧壁，镜下小心辨认动眼神经后，在动眼神经前后方分别切开，分块切除肿瘤。1例获得全切除，一例次全。如果肿瘤向两侧生长，同时向前后方和鞍上生长明显，取额颞联合入路。术中结合多个解剖间隙分块切除肿瘤，注意对下丘脑的保护。本组2例，均获得大部切除。

在15例经蝶手术过程中，出现鞍膈破裂5例。鞍膈破裂多由于肿瘤富含纤维组织，与鞍膈粘连较明显，钳取肿瘤时发生撕裂，术中以自体脂肪和人工脑膜修补。5例患者中，1例术后出现脑脊液鼻漏例，经腰大池引流后治愈。1例额颞开颅患者，术后4天出现高热，脑膜刺激征阳性，腰穿显示脑脊液混浊，经万古霉素抗炎治疗治愈。

尿崩的发生率文献报道2.3%～13.1%[5-6]，本组8例，发生率40.0%，可能与本组肿瘤较大、且为复发性，术中对下丘脑及垂体柄的牵拉、搔刮皆相对严重有关。尿崩多发生于术后1周内，呈一过性，口服加压素治疗可获缓解。本组1例尿崩顽固，发生于额颞开颅术后2周，尿量持续高于10000mL/24小时，期间多次检测皮质醇等激素水平，显示皆正常，经足量加压素治疗，同时鼓励患者口服补液，减少静脉液体输注，迁延1月后方恢复。

术后出血是垂体瘤术后较严重的并发症之一，本组未有发生。本组1例术后第4天突然昏迷，瞳孔散大，急诊CT检查未发现颅内出血，考虑与术中下丘脑损伤有关。

总之，复发性无功能垂体腺瘤的治疗仍然相对困难，手术全切除率低，术后并发症多，选择合适的手术方式，进一步提高手术技能，尽可能解除占位压迫，可提高患者生存时间和质量。

[1]窦万臣，马超，王任直，等.复发性垂体腺瘤的诊断和治疗［J］.中华神经外科杂志，2002，18（2）∶131-132.

[2]Knosp E，Steiner E，Kitz K，etal.Pituitary adenomaswith invasion of the cavernous sinus space∶a magnetic resonance imaging classification compared whit surgical findings［J］. NeurosurgeryM，1993，33∶610-618.

[3]Hwang JM，Kim YH，Kim JW，et al.Feasibility of endoscopic endonasal approach for recurrent pituitary adenomas after microscopic Trans-Sphenoidal approach［J］.JKorean Neurosurg Soc，2013，54（4）∶317-322.

[4]Cavallo L，Solari D，Tasiou A，et al.Endoscopic endonasal transsphenoidal removal of recurrent and regrowing pituitaryadenomas:experience on a 59-patient series［J］.World Neurosurg，2013，80（3-4）∶342-350.

[5]李储忠，宗绪毅，王新生，等.内镜下经鼻腔-蝶窦入路手术并发症分析与防治［J］.中华神经外科杂志，2011，27（3）∶236-239.

[6]王宏利，鲍刚，李传坤，等.经鼻蝶垂体瘤切除术后常见并发症原因分析［J］.陕西医学杂志，2013，42（9）∶1161-1162，1181.

R736.4

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2014-08-10

1006-2440（2014）05-0480-02