慢性肾衰竭之“毒邪”

马晓燕，刘 月，王艳杰

(辽宁中医药大学附属医院 中医内科教研室，沈阳 110032)

毒邪是中医病因学说的重要组成部分，随着中医学的发展和现代病理机制研究的深入，使得对传统毒邪的认识得以深化和拓展，尤其是内生之毒，是导致内伤杂病顽恶难治的关键，并逐渐成为现代病因学与治疗学研究中新的视点与热点。本文针对慢性肾衰竭(CRF)的发病特点、临床特征，结合笔者实践经验，以中医理论为依据,对CRF之“毒邪”进行深度剖析，为中医有效治疗CRF提供理论依据。

1 “毒邪”的释义

历代医家其言毒者，或言药物，或言治法，或言病邪，或言病势，包罗广泛，而将“毒”作为一种致病因素论述最多。如《素问·生气通天论》曰：“大风苛毒，弗之能害。”《素问·刺法论》又有“五疫之至，皆相染易……，正气存内，邪不可干，避其毒气”的记载。可见《内经》言毒是指具有酷烈性、传染性，有别于六淫的特殊病因。华佗《华氏中藏经》直言“毒邪”致病，“蓄其毒邪，浸渍脏腑，久不摅散，始变为疔”。杨士瀛《仁斋直指附遗方论》“癌者……毒根深藏，穿孔透里”，直论癌病是毒邪深藏所致。王永炎[1]明确提出毒邪的概念：“邪气亢盛，败坏形体即转化为毒。毒系脏腑功能和气血运行失常使体内的生理或病理产物不能及时排出，蕴积体内过多而成”，创立了“内毒学说”。笔者认为“毒邪”包含病因和病机双重含义，不仅是中医病因学中独特的致病因子，而且在内伤疑难杂病中有其特殊的发病特点、证候特征和演变规律。CRF迁延反复，顽恶难愈,变证丛生，正是内毒作祟所致。

2 内毒深伏，肾络受损是慢性肾衰竭的基本病机

近年来“内毒学说”不断丰富和发展，并从微观研究毒邪的致病机理，开阔了对毒邪观察的视野，丰富了毒邪的内涵，并已成为临床复杂疑难病证的取效之道。诸多医者提出内毒与络病密切相关，认为毒邪瘀阻络脉是疾病顽固缠绵的机缘所在[2]。王永炎提出中风后产生瘀毒、热毒、痰毒等，毒邪破坏形体，损伤脑络之“毒损脑络”病机学说[3]。在糖尿病血管病变中，其基本病理为虚滞、瘀阻、毒损络脉[4]。研究表明：氧自由基、细菌、病毒、内毒素、瘦素、细胞因子等与CRF的发生发展直接相关[5-6]，此与中医的“毒邪”理论相吻合。CRF隶属于中医“癃闭”“关格”“虚劳”等范畴。其病机为内毒深伏，肾络受损，证属本虚标实。因先天禀赋不足、或外感六淫、七情内伤、饮食失节、或水肿、淋证、消渴、眩晕等久病迁延，脾肾虚损，气化失职，水湿久留，凝聚为痰。《明医杂著》曰：“痰之本，水也，原于肾；痰之动，湿也，主于脾”；久病入络，瘀阻肾络。《医林改错》曰：“久病入络为血瘀”。水湿、痰浊、血瘀等病理因素盘踞肾脏，日久蕴结成毒。如《金匮要略心典》载：“毒，邪气蕴蓄不解之谓”。水毒、湿毒、痰毒、瘀毒，既是病理产物，又是新的致病因素。性善内伏，伺机再发，或因盛而变，伤及脏腑，损及经络，耗损正气，因实致虚；脾肾虚衰，气化泄毒废用，由虚致实，循环反复，以致本病虚虚实实，缠绵难愈。CRF病延日久,毒邪进一步损伤肾络，终致肾脏衰竭，五脏失司，气血阴阳失调，变证丛生，发展为终末期肾衰。其临床表象为正虚，实则内毒使然。如《重订广温热论》论神昏有“溺毒入血，血毒攻心”之因。

3 湿毒、瘀毒是慢性肾衰竭顽恶缠绵之关键

目前研究表明，瘀血贯穿于CRF整个病理过程,肾络瘀滞是肾小球硬化、肾小管萎缩和间质纤维化的基本病理机制[7-8]。在肾纤维化的过程中，血液动力学的改变，免疫介导的凝血机制被激活，以及肾脏病理出现血管增厚、细胞增殖、肾小球硬化和肾间质纤维化等，此与中医“瘀毒” 毒性最剧，善窜络脉，滞气浊血，根深蒂固相吻合。

湿毒外入或内生，隐袭潜伏，黏腻胶固，损脾伤肾，久病入络滞血，湿毒、瘀毒互结，深伏久滞，肾络大伤，肾络瘀滞，气化失司，精微失摄，故CRF临床多隐匿起病,浮肿、蛋白尿、血尿反复缠绵，肾功能进行性减退。若诊治及时，病势可缓，但湿瘀毒邪，顽固深伏，伺机复发，余毒未尽，遗患无穷，以致病情顽恶缠绵，病程冗长。

4 慢性肾衰竭内毒致病特点

4.1 广泛性、内损性 CRF，毒邪充斥表里，弥漫三焦，败坏脏腑，损伤经络,耗伤正气。周仲英认为“伏毒”与疾病密切相关[9],伏毒作祟是导致潜伏隐袭疾病暴发凸显的直接原因。笔者认为CRF之“毒邪”正是“伏毒”的体现，各种“伏毒”久蕴肾络,因外邪、饮食、情志、劳倦而诱发，导致肾络损伤、瘀滞、蕴毒、空虚。病延日久，毒损脏腑，肾脏虚极，中阳衰败，气血阴阳亏虚引发虚劳，体现毒邪致病的内损性。《朱氏集验方》曰：“已毒即归于脏”。

另外，毒邪弥漫，致损广泛。湿毒、痰毒蒙蔽清阳，则眩晕昏冒；湿毒阻滞中焦，脾胃升降失常，则口臭便溏，纳呆呕吐；湿毒流注下焦，肾失分清泌浊，精微下注，则出现蛋白尿；水毒泛溢肌肤，则肤痒肢肿；瘀毒壅塞，新血不生，则面色苍白或淡暗，肌肤甲错；瘀毒痹阻心脉，则胸痹心痛；瘀毒阻滞肾络，则腰痛固定，舌黯脉涩。而各系统诸多复杂的临床表现以“毒邪”为病机重点，反映毒邪致损的广泛性。如《疡科心得集》云：“外证虽有一定之形，而毒气之流行亦无定位。故毒入心则昏迷，入于肝则痉厥……”。

4.2 暴戾性、酷烈性 内毒作祟，缠绵久病，猝然加重，渐行恶化，病情危笃，变化多端。终末期肾衰，痰瘀热毒，肆虐酷烈，内陷心包，损伤心络，扰乱神明，则胸闷心悸，烦躁谵语；或入血窜脑，蒙蔽神窍，迫血妄行，则嗜睡神昏、呕血便血；或引动肝风，痉厥抽搐;或水毒凌心射肺，遏伤心阳，而致胸闷气短、喘脱之恶候，甚至阴竭阳亡。如CRF合并心衰、心肌病、心包炎、高血压、尿毒性脑病、尿毒症肺、消化道出血、贫血等多系统功能障碍，正是内毒横暴所致，即“变由毒出”之谓。正如《重订广温热论》曰：“溺毒入血，血毒攻心，甚或血毒上脑，其症极危”。其候为：“头痛而晕，视物朦胧，耳鸣耳聋，恶心呕吐，呼吸带有溺臭，间或猝发癫痫状，甚或神昏痉厥，不省人事，循衣摸床”。

4.3 兼夹性、依附性 毒由邪生，毒随邪入，毒邪致病具有很强的依附性，在外常依附于六淫、食物等，如吴鞠通《温病条辨》中的“毒附湿而为灾”之谓；在内常依附于痰浊、水湿、瘀血、火热等病理产物。毒依邪势，邪仗毒威，变由毒起，毒邪致病保留原有邪气的致病特点，又具有毒的特征，既可单独为病，又常相兼并见。CRF,脾肾虚损，水毒、湿毒、痰毒、瘀毒互相纠结，相兼互化。湿聚成痰，水泛为痰；痰阻气滞，水停气阻；气滞血瘀；“血不利则为水”，以致水湿毒邪、痰瘀毒邪、湿热毒邪、湿瘀毒邪等兼夹并存，病机复杂。

4.4 内毒深伏，易被外邪诱发 CRF,内毒深伏，正虚卫弱，极易外感，复因外邪引动“伏毒”使病情复发或加重。如上呼吸道感染多为风热、风寒；尿路感染则为湿热。风性善行数变，热性炎上，湿趋下行。风热上攻咽喉，发为烂喉乳蛾；或内侵于肺，通调失职，风水相搏，引发水肿；或流注于下焦，肾膀胱气化不利，发为淋证。“伏毒”遇感引触，猖獗为害，并进一步加重肾功损伤，内毒由生，内外合毒，互为因果，以致病情反复缠绵。

5 慢性肾衰竭从解毒、排毒、抗毒三法论治

根据毒邪致病理论，从“毒”论治是中医病因和治疗学的特色，有极为丰富而深刻的内涵，开辟了内伤疑难顽证取效之新径，并已显示明显的优势。CRF,肾脏虚衰，多脏受累，毒深蒂固，因盛而变，缠绵难愈。治疗上仅靠一法一方只能消其势，不能除其根，故解毒、排毒、抗毒三法并用，攻补兼施[10]。

5.1 解毒法 根据毒邪兼夹性、依附性，治疗上，“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之”(《金匮要略》)。临床上强调辨证求因，辨毒证时应进一步明确其兼夹病邪，以澄其源，针对湿毒、水毒、瘀毒、痰毒之不同，通过祛湿利水，活血化瘀，泻热通腑，理气化痰，使气血畅达，络道疏通，邪去则毒失依附，毒易分解。其中祛湿解毒应彻底，化瘀解毒要持久。

5.2 排毒法 CRF，毒邪弥漫，暴戾酷烈，常规治疗，难以奏效，故当“因势利导”,针对毒邪的不同病位，就近引导，给毒出路，以“排毒”为治。如吴鞠通《温病条辨》所云：“逐邪者随其性而宣泄之，就其近而引导之”。主要包括药浴散毒、通腑泄毒、利尿排毒、敷脐驱毒等，是中医独具特色的治疗方法。

5.3 抗毒法 CRF，广泛内损，在辨证基础上,健脾补肾，疏肝调气[11]，益肺固卫以扶正治本，调理脏腑气血阴阳，提高机体自身的抗毒能力，助邪外出，同时兼顾解毒、排毒。抗毒法是中医独具优势的治疗方法，尤以调理脾胃为重点，助肾气化治其本，健脾化湿祛其邪，益气生血养其经，气旺血行通其络，培土生金防外邪。

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[10]王艳杰,马晓燕.慢性肾功能衰竭从“毒”论治[D].沈阳:辽宁中医药大学,2014:16-20.

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