两种评定标准在精神残疾等级评定中的应用

王莲娥 沈殊雯 周 洁

（嘉兴市康慈医院，浙江桐乡 314500）

两种评定标准在精神残疾等级评定中的应用

王莲娥 沈殊雯 周 洁

（嘉兴市康慈医院，浙江桐乡 314500）

目的探讨《社会功能缺陷筛选量表》（SDSS）和《世界卫生组织残疾评定量表第2版》（WHO－DASⅡ）在精神残疾等级评定中的应用效度。方法随机选择285例作精神残疾等级评定的精神病患者，分别按SDSS和WHO－DASⅡ评分标准进行等级划分，并与综合评定的等级相比较。结果用SDSS划分的等级分布与综合评定差异有统计学意义，而用WHO－DASⅡ划分的等级分布与综合评定差异无统计学意义；用SDSS被评为一级的比例高于综合评定，被评为三级的比例低于综合评定，而用WHO－DASⅡ被评为一级的比例与综合评定差异无统计学意义，被评为三级的比例低于综合评定；用WHO－DASⅡ划分的等级与综合评定的符合率（73.3%）高于SDSS（42.8%）（P＜0.01）。结论WHO－DASⅡ在精神残疾等级评定中的应用效度优于SDSS，但也存在一定偏差。

社会功能缺陷筛选量表；世界卫生组织残疾评定量表；精神残疾评定

精神残疾等级评定是精神病康复工作的一个重要组成部分，体现了国家对精神病患者的关心和爱护。我国曾先后两次在全国残疾人抽样调查中开展精神残疾等级评定，并在评定中运用过两种不同的辅助评定标准：第一种应用《社会功能缺陷筛选量表》（SDSS）［1］，第二种应用《世界卫生组织残疾评定量表第2版》（WHO－DASⅡ）［2］，通过量表评分为确定精神残疾等级提供数量化依据。两种评定标准能否正确区分残疾等级以及第二种标准是否比第一种更优，这方面未见相关研究报告。本文选择285例作精神残疾等级评定的患者，分别运用两种不同的评定标准进行等级划分，并与最终的综合评定等级相比较，以检验两种不同评定标准的应用效度。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月～2013年12月在本院做精神残疾等级评定的患者，诊断均符合《国际疾病与相关健康问题分类》（International Classification of Diseases and Related Health Problem，Tenth Revision）诊断标准［3］，属于《中华人民共和国残疾评定表》中精神残疾的病种范围内，且符合精神残疾诊断标准［4］，即各类精神障碍持续1年以上未痊愈，存在认知、情感和行为障碍，影响日常生活和社会参与。收集到此类患者共285例，其中男137例（48.1%），女148例（51.9%）；年龄16～76岁，平均（47.5±13.5）岁，年龄分组：≤20岁5例（1.8%），21～40岁77例（27.0%），41～60岁150例（52.6%），≥61岁53例（18.6%）；病程2～40年，平均（7.43±5.64）年；婚姻状况：已婚193例（67.7%），未婚67例（23.5%），离异18例（6.3%），丧偶7例（2.5%）；文化程度：文盲62例（21.8%），小学104例（36.5%），初中80例（28.1%），高中（含中专、技校）31例（10.9%），大专及以上8例（2.9%）。诊断：精神分裂症177例（62.1%），心境障碍59例（20.7%），器质性精神障碍12例（4.2%），癔症性精神障碍8例（2.8%），神经症性障碍7例（2.5%），其他精神病性障碍22例（7.7%）。

1.2 评定标准

1.2.1 《社会功能缺陷筛选量表》（Social Disability Screening Schedule，SDSS）［5］由世界卫生组织提供，是第一代用于精神残疾等级评定的辅助工具。它评定患者近一个月的社会功能，包含10个项目，每个项目3级评分：0＝无缺陷、1＝有些缺陷、2＝严重缺陷。按1987年国务院批准的《中国残疾标准》中精神残疾全国统一标准［1］，10个项目中有≥3项评为2分的为一级精神残疾，有2项评为2分的为二级精神残疾，有1项评为2分的为三级精神残疾，有≥2项评为1分的为四级精神残疾。

1.2.2 《世界卫生组织残疾评定量表第2版》（WHO Disability Assessment Schedule 2.0，WHO－DASⅡ）［6］由世界卫生组织提供，是第二代用于精神残疾等级评定的辅助工具。它评定个体最近一个月在躯体和精神各方面的功能和障碍情况，共36个条目，每个条目5级评分：1＝没有困难、2＝轻度困难、3＝中度困难、4＝重度困难、5＝极重度困难／不能。按2005年《第二次全国残疾人抽样调查残疾标准及诊断评定方法》中精神残疾标准［2］，根据WHO－DASⅡ总分（36～180）把精神残疾划分为四级：一级：总分≥116分；二级：总分为106～115分；三级：总分为96～105分；四级：总分为52～95分。

1.2.3 综合评定 由3名具有主治医师以上职称，从事精神科临床工作5年以上，且经过专门培训的医生联合评定，结果不能统一时以数量多的评定结果为最终结果。通过详细了解病史，全面精神检查，与患者和家属会谈，完成SDSS和WHO－DASⅡ评分，并结合适应行为标准［2］进行综合评定，确定最终的残疾等级。适应行为标准［2］：精神残疾一级：生活完全不能自理，不与人交往，无法从事工作，不能学习新事物；需要环境提供全面、广泛的支持，生活全部需他人监护。精神残疾二级：生活大部分不能自理，基本不与人交往，监护下能从事简单劳动。需要环境提供广泛的支持，大部分生活仍需他人照料。精神残疾三级：生活上不能完全自理，可以与人进行简单交流，能独立从事简单劳动，需要环境提供部分支持，部分生活需由他人照料。精神残疾四级：自理能力比一般人差，体会他人情感的能力较差，能从事一般的工作，学习新事物的能力比一般人稍差；需要环境偶尔提供支持，一般情况下生活不需要由他人照料。

1.3 统计学处理 数据输入SPSS13.0建立数据库，进行描述性分析，等级资料采用非参数秩和检验，分级构成比的比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1 不同评定标准的精神残疾等级分布 对本组样本分别以SDSS评分、WHO－DASⅡ评分以及综合评定结果进行等级划分，结果分布如下，经非参数秩和检验（Kruskal－Wallis H检验）显示，Hc＝85.693，P＜0.01，表示三种不同评定方法所划分的等级分布差异有统计学意义；进一步两两比较显示，SDSS评定与WHO－DASⅡ评定、综合评定差异有统计学意义（z＝－7.890、－7.471，均P＜0.01），WHO－DASⅡ评定与综合评定差异无统计学意义（z＝－0.437，P＞0.05）。采用Bonferroni法［7］进行两两比较，调整检验水准为0.0167，结果显示，用SDSS被评为一级的比例高于综合评定，被评为三级的比例低于综合评定（P＜0.05）；WHO－DASⅡ与综合评定相比，被评为一级的比例差异无统计学意义（P＞0.05），被评为三级的比例低于综合评定（P＜0.05），见表1。

表1 不同评定方法的精神残疾等级分布（n，%）

2.2 符合率 以综合评定的级别为最终评定标准，将两代不同评定工具所划分的级别与综合评定级别相比较，级别相同的为“符合”，不相同的为“不符合”，并计算各自的等级划分符合率，经非参数秩和检验（McNemar检验）显示，χ2＝61.124，P＜0.01，表示用WHO－DASⅡ的等级符合率高于SDSS。

同时按不同级别的符合例数作比率差异显著性检验，结果显示，一级精神残疾组两种不同评定标准的等级划分符合率均为100%；而其他级别组以及总体比较WHO－DASⅡ的等级符合率均高于SDSS（P＜0.01），见表2。

表2 两种不同评定工具与综合评定结果的符合率比较（n，%）

3 讨 论

在精神残疾等级评定中，应用辅助的评估标准是一种有效手段。可以通过评估得到数量化的参考依据，有助于医生更准确地判断残疾等级。故在两次全国残疾普查中，均在精神残疾等级评定中指定了一种专用评定标准。但作为辅助标准，应用中也存在双向作用，若评定标准本身应用效度差，评定结果不符合患者实际情况，反而会干扰医生判断，提供错误信息，致使等级评定出现偏差。故评估标准的效度是在应用中必须考虑的重要因素。

本组样本描述统计显示，精神病患者残疾等级以三、四级较多，致残病种以精神分裂症为主（62.1%）。此结果与刘晓辉等［8］的调查报道较为一致，说明本组样本具有一定代表性。本文分别用SDSS评分、WHO－DASⅡ评分以及综合评定结果进行了等级划分，结果显示三种不同评定标准所划分的等级分布差异有统计学意义。用SDSS被评为一级的比例高于综合评定，说明SDSS存在过重评判患者情况的偏差，原因可能由于其≥3项评2分即判为一级的标准过严，导致偏差较大，资料统计过程中可见单个样本差别最大者达两个等级，而WHODASⅡ与综合评定虽较为接近，但被评为三级的比例也低于综合评定，说明也存在一定偏差。

在实际应用中，某种评定工具所划分的等级与综合评定等级的符合率高才可以肯定它的效度。本文分析结果显示，综合评定为一级残疾的病例，无论应用SDSS还是WHO－DASⅡ，都毫无疑义地被评为一级；而其他级别的病例均不能完全符合。两种工具比较显示，WHO－DASⅡ评定的等级符合率高于SDSS，说明WHO－DASⅡ的应用效度优于SDSS。原因可能由于SDSS条目少，涵盖内容不全面，且3级评分比较粗略，易受评定误差的影响，难免影响其反映功能状况的敏感度［5］。但WHODASⅡ总体也有26.7%的患者与综合评定级别不相符，说明也不可避免存在估计偏差，可能原因是WHO－DASⅡ应用范围涵盖了精神、躯体等各方面的残疾评定，内容包含了一些躯体方面的条目，如领域2身体移动，包含长时间站立、从座位上站起、在家里来回移动、长距离行走等条目，而精神病患者大多躯体状况良好，并不存在躯体活动方面的功能障碍，但由于认知和情感障碍导致的功能缺损却又实际存在，故导致量表评分与综合评定结果不符。另外由于量表评定主要根据患者和知情人的描述，按既定的每个条目逐项打分，容易受患方主观感受、病情夸大等因素的影响；而医生在详细了解病史、规范化精神检查、全面了解患者功能状况的基础上，多方面考虑综合判断作出的评定结果相对更符合患者的实际残疾水平。

综上所述，可以认为相比SDSS，WHO－DASⅡ评定标准的应用效度更优，评定结果与综合评定更为接近。

［1］全国残疾人抽样调查办公室．全国残疾人抽样调查工作手册．北京：人民出版社，1987：188

［2］第二次全国残疾人抽样调查办公室编．全国残疾人抽样调查工作手册．北京：人民出版社，2005：1

［3］世界卫生组织．ICD－10精神与行为障碍分类．范肖东，汪向东，于欣，等．译．北京：人民卫生出版社，1993：40

［4］黄悦勤，姚贵忠，董问天．精神残疾标准解读．中国残疾人，2006，20（7）：35

［5］张明圆．精神科评定量表手册．长沙：湖南科学技术出版社，2003：163

［6］张爱民，蔡飞鸣，鲁玉红，等．世界卫生组织残疾评定项目及其与国际功能、残疾和健康分类的关系．中国康复理论与实践，2003，9（1）：15

［7］颜虹．医学统计学．2版．北京：人民卫生出版社，2005：155

［8］刘晓辉，崔淑芳．528例精神残疾评定分析．临床精神医学，2003，13（1）：29