1+3模式在规范皮试药物使用管理中的应用

■ 沈超君刘玲芬胡星霞冯常强马宗庆金丽君

1+3模式在规范皮试药物使用管理中的应用

■ 沈超君①刘玲芬①胡星霞①冯常强①马宗庆①金丽君①

【摘 要】针对皮试药物使用中存在的问题，通过寻找根本原因，提出整改措施，通过1+3模式对皮试药物使用管理进行持续质量改进，有效地降低了皮试药物使用缺陷率，提高了用药安全。

Author’s address：Department of Breast Surgery, Taizhou Hospital, No.150, Ximen Street, Linhai, 317000, Zhejiang Province, PRC

药物治疗在患者病情康复中起着非常重要的作用，但随着药学的发展，新药层出不穷，需皮试的药物也不断增加，给规范管理带来了难度。2011年1月-2月，我院质量改进部检查临床皮试药物使用情况时，发现有医生漏开皮试医嘱、皮试液配制后缺标识，存在过期、皮试液针筒混放以及皮试后无结果和双签名等现象，给安全用药带来一定隐患。还在1月份手术室反馈术前隐患信息中发现药物皮试后缺皮试结果2例，给围术期用药带来麻烦。于是质量改进部牵头，联合乳甲外科、骨科、妇科、肝胆外科、病区药房和计算机中心运用1+3质量改进模式（即发现一个问题，找出一个根本原因，完善一套制度，分享一批人的4步法）对降低皮试药物使用缺陷率进行持续质量改进，取得确切效果，具体报告如下。

1　资料和方法

1.1发现一个问题

图1　皮试药物使用流程图

针对质量检查中出现的医生漏开皮试医嘱、皮试液配制后缺标识，存在过期、皮试液针筒混放以及皮试后无结果和双签名等缺陷现象和皮试药物术前隐患，我院质改部联合乳甲外科、骨科、妇科、肝胆外科、病区药房和计算机中心成立项目团队，明确项目的质量关键点——皮试药物使用缺陷，包括医嘱错误（过敏史病人使用、未开皮试医嘱）、皮试液管理缺陷（缺标识、过期、混放）、皮试操作欠规范、无皮试结果和双签名、皮试阳性标识不清5方面，各方面缺陷各自计算比率。明确项目范围、影响、意义，并画出皮试药物使用流程图（见图1）。根据流程图，制定数据采集表，采集了2011年3月6日—3月20日4个病区住院病人皮试药物（首次）使用情况，共做皮试43次，其中医嘱错误缺陷6次，发生率为13.9%；皮试液管理缺陷10次，发生率为23.2%；皮试操作欠规范2次，发生率为4.6%；皮试结果和双签名缺陷3次，发生率为6.9%；皮试阳性标识缺陷12次，发生率为27.9%。讨论后先从医嘱错误缺陷、皮试液管理缺陷、皮试结果和双签名缺陷、皮试阳性标识缺陷进行改进，确定改进目标为2011年11月底在4个病区内上述4方面皮试药物使用缺陷发生率控制在5%以下。

1.2找出根本原因

针对皮试药物使用各缺陷的测量结果，召集6个科室内骨干人员及项目组成员，根据皮试药物使用流程图，通过人、机、法、料、环画出皮试药物使用缺陷鱼骨图（图2），分析缺陷，查找根本原因。

1.2.1 医嘱错误缺陷原因：药物种类繁多，医生开医嘱时，对哪些药物首次使用需做皮试了解不够；查房医嘱开好后急着上手术；安全意识不强，以至于漏开皮试医嘱；医生对患者过敏史了解不够，药物过敏标识欠醒目，结果开出患者曾有过敏史的药物给患者使用。

1.2.2皮试液管理缺陷原因：科室内无专用皮试盘，需要做皮试时经常借用肝素封管液盘和肌肉注射盘，易造成皮试针筒与其它药液针筒混放，存在安全隐患；准备皮试液时，没有按照需要皮试患者数准备皮试针筒（未分装），而是准备一针筒皮试液，在病区给患者做皮试前再用新针筒抽出适量皮试液使用，容易污染；或者就是更换皮试针头给不同的患者做皮试，增加交叉感染的风险；皮试液准备后未及时粘贴标识，易错拿皮试液使用和过期现象；皮试结束后没有及时清理多余的皮试液，造成皮试液过期现象；护士慎独精神不够，自我管理能力缺陷。

图2　皮试药物使用缺陷鱼骨图

1.2.3皮试结果和双签名缺陷原因：病历寻找困难；谁做皮试谁观察结果，而双签名的另一人职责不清；规章制度执行不到位。

1.2.4皮试阳性标识缺陷原因：标识陈旧；标识不全，个别药物过敏在常用药物过敏标识上手工涂改；床头过敏标识与床头卡分开，位置有差距，核对不方便；病历内过敏标识刚放时会在病历首页，当患者住院时间久了，各种病历资料添加以后，会把过敏标识挤到下面，失去醒目提醒的功能。

1.3完善一套制度

针对上述根本原因分析结果，提出整改措施并形成相关制度。

1.3.1建立皮试药物信息库。计算机中心工作人员积极开发研制皮试药物提醒功能软件，然后由病区药房工作人员罗列临床上所有使用药物中首次使用需做皮试的药物，并在电子信息系统上维护。当医生在电子医嘱系统开出患者首次使用需皮试的药物时，电脑上会自动显示“该药品需要皮试，请注意！！！”提醒框，提醒医生开出皮试医嘱，增加安全系数。

1.3.2皮试液规范管理。增设皮试专用盘，在皮试盘上放置一个特制不锈钢架子，上铺无菌巾使用，并固定放置在配制室；强化配制皮试液时，根据需皮试患者数准备好皮试液针筒（在配制室分装好皮试液）；皮试液准备好以后，及时粘贴标识，标识上写明皮试药物名称、配制日期和时间；皮试结束后及时清理皮试盘，并把皮试盘放回配制室内固定位置上；早会上反复强化，并跟踪落实。

1.3.3颜色管理，易于寻找。根据病区内医疗组不同制作不同颜色的号码标识，粘贴在病历夹封面左上角来区别不同的医疗组，用颜色帮助寻找需要的病历。

1.3.4 过敏标识改进，方便核对和提醒。床头标识改进：由原先独立的过敏标识改为粘贴在床头卡上的过敏标识，制作一批各种常见过敏药物标识（红底），清晰醒目；当患者有过敏史时，就在该患者床头卡右下方粘贴一张过敏标识，利于护士在进行输液操作时方便核对，并且一次性使用，不会出现涂改现象。病历内过敏标识改进：将原先A4纸过敏标识改为名片状标识，在病历夹翻开首面上粘贴一只工作牌袋子，内装过敏标识用；不管患者住多久，过敏标识始终都能在病历首面上，起到提醒功能，避免差错发生。

1.3.5职责明确，落实执行。患者入院当责任护士确认该患者有过敏史时，就要做好床头卡和病历上过敏标识；皮试结果首席负责制，皮试由管床护士负责，观察皮试结果由做皮试者和组内另一名护士负责，皮试结果记录两人一起，并由组内首席护士负全责监控。护士长不定期抽查皮试药物的使用情况，如被查到制度执行中各种缺陷记入护士长工作日志，与年终考核挂钩。

1.3.6强化慎独精神，倡导自我管理。护士在临床用药过程中存在的种种安全隐患，在很大程度上是由于医务人员缺乏责任感和自我约束力，而并非技术上的原因和业务知识水平问题[1]。因此在科内不定期加强各级护士思想教育和法律意识教育以提高工作责任心，督促护士及时修正其不良行为，同事之间取长补短，强化自我管理意识，提倡慎独精神，以保障患者的用药安全。

2　结果

经过一年的整改，在2011年11月下旬再次随机进行数据收集，统计得出皮试药物在使用过程中医嘱错误发生率为0，皮试液管理缺陷发生率为4.17%，皮试结果和双签名缺陷发生率为4.17%，皮试阳性标识缺陷发生率为2.08%，达到项目目标在4个病区内皮试药物使用各缺陷发生率控制在5%以下。该项目中皮试药物信息库建立、专用皮试盘设立和标识改进在近期质量会议上做了分享，皮试药物医嘱提醒功能已经在全院铺开使用，其它改进将在全院其他科室推广。

3　讨论

问题管理就是将挖掘问题、归结问题、处理问题作为切入点的一套系统的管理理念、管理方法和管理技巧，将繁琐低效的管理变得更加简单有效[2]。而1+3质量改进模式是问题管理中的一种形式，主要强调“小、实、活、新”的现场事件管理，强调从小事和身边事做起，是一种自主参与自下而上和上下结合的全员性质量管理方式，其推进过程成本相对较低[3]。实施全员性的质量管理，最终目的是提高我们发现问题、解决问题的能力[4]。1+3质量管理模式应用于临床中，在患者需要的地方提供有价值服务，解决患者的问题，满足患者需求，提高患者诊疗安全。在本项目的实施中，我们通过流程图、鱼骨图等工具对皮试药物使用缺陷现象进行原因分析，找出根本原因，进而建立皮试药物信息库、皮试液规范管理、过敏标识改进等措施来保证用药安全，有效控制了用药缺陷的发生。

参考文献

[1] 吕彩霞,蔺桂芳.临床静脉给药中的安全隐患调查分析及对策[J].中国实用护理杂志,2005,21(38a):1-3．

[2] 杨青敏,林文.初探护理质量管理新模式－问题管理[J].中国护理管理,2007,7(12):61-62．

[3] 徐红芳,陈海啸,刘玲芬,等.1+3质量管理模式在住院口服给药管理中的应用[J].医院管理论坛,2011,4(28):21-23．

[4] 陈辉,曹艳杰,韩梅.浅谈护理质量管理新模式——问题管理[J].中国医院管理,2010,30(5):51.

①浙江省台州医院乳甲外科，317000 浙江省临海市西门街150号

通信作者

金丽君：浙江省台州医院档案研究馆员。

E-mail：jinlj@tzhospital.com

[收稿日期2013-02-11](责任编辑 郝秀兰)

【关键词】1+3模式 皮试药物 患者安全

Application on 1+3 mode in regulating skin test drugs management

SHEN Chaojun, LIU Lingfen, HU Xingxia, FENG Changqiang, MA Zongqing, JIN Lijun// Chinese Hospitals. -2014,18(1):43-44

【Key words】1+3 mode, skin test drug, patient safety

【Abstract】Based on the problems of skin test drug management, the causes and countermeasures are discussed. By implementing 1+3 mode, skin test drug management is continuous promoted, which effectively reduces the fault of skin test drug and improves patient safety.