抗肿瘤药物的不合理医嘱分析及药师干预效果评价

王晓红，张文静

(山西省肿瘤医院，山西 太原 030013)

静脉药物配置中心(Pharmacy Intravenous Admixture Service，PIVAS)是指在符合GMP标准、依据药物特性设计的操作环境下进行包括全静脉营养液、细胞毒性药物和抗菌药物的配置，为临床提供优质产品和药学服务的机构。PIVAS最主要的工作是将原来分散在病区治疗室开放环境下进行配置的抗肿瘤静脉药物集中由专职的技术人员在洁净环境中进行配置，有效提高了临床输液质量，降低了职业暴露风险［1］。同时通过引入药师审方机制，对抗肿瘤药物不合理医嘱进行了有效干预，提高了医疗质量及服务水平。本研究将对山西省肿瘤医院PIVAS的抗肿瘤药物不合理用药医嘱审核情况进行分析。

1 材料和方法

1.1 材料

收集山西省肿瘤医院PIVAS 2012年6月至2013年5月审核的抗肿瘤药物医嘱45 275份及其中药师审核过程中发现的398份不合理医嘱。

1.2 方法

对这段时期的抗肿瘤药物医嘱进行监测，采用回顾性分析方法，将不合理医嘱分类汇总，进行总结分析。

将2012年6月至12月期间发现的不合理医嘱分为A组，2013年1月至5月期间PIVAS药师加大了参与临床合理用药的力度，发现的不合理医嘱分为B组。采用χ2比较检验药师干预前后抗肿瘤药物不合理医嘱改善情况，以P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

PIVAS药师对2012年6月至2013年5月期间审核的抗肿瘤药物不合理医嘱可分为:溶媒选择不当、给药浓度不当及药物用量不当，其他原因如医嘱录入错误等。不合理医嘱的分类统计见表1;A组与B组间不合理医嘱数和纠正数存在统计学差异，不合理医嘱的纠正率显著提高(P＜0.05)，见表2。

表1 静脉药物不合理医嘱分类

表2 静脉药物不合理医嘱干预前后对比分析

3 分析

3.1 溶媒选择不当

在临床，许多药物需要溶媒溶解稀释后才能通过静脉输入患者体内。如溶媒选择不当，会发生化学物理变化，出现药效下降、变色、浑浊等不良后果。

此类不合理医嘱常见情况及原因:吡柔吡星5 mg加入氯化钠注射液100 mL，氯化钠注射液会降低吡柔吡星效价，正确做法应该是用5%葡萄糖溶液溶解稀释。紫杉醇紫质体140 mg加入氯化钠注射液500 mL，脂质体在氯化钠中发生结构变化聚集成絮状物;奥沙利铂30 mg加入氯化钠注射液500 mL，奥沙利铂与氯离子会发生化学反应，所以都只能使用5%葡萄糖作为溶媒使用。门冬酰胺酶加入氯化钠注射液100 mL，氯化钠注射液为强电解质溶液，门冬酰胺酶会因盐析作用而呈白色或出现浑浊;洛铂加入氯化钠注射液500 mL，洛铂在氯化钠溶液中会降解，故应加入糖溶液中。

3.2 给药浓度不当

主要是指载体加入量不合适，最常见的情况是溶媒的量相对少于说明书中规定的正常量。

此类不合理医嘱常见情况及原因:多西他赛120 mg加入氯化钠注射液100 mL，浓度太高，多西他赛浓度应＜0.9 mg/mL;依托泊苷200 mg加入氯化钠注射液500 mL，依托泊苷浓度应＜0.4 mg/mL，故配置100 mg的依托泊苷注射液，至少需要加入到400 mL的氯化钠注射液中;奈达铂0.1 g加入氯化钠注射液100 mL，说明书中要求稀释至500 mL静脉滴注;吉西他滨1.6 g氯化钠注射液250 mL，由于药品说明书中规定需30 min内滴完，故药师建议将溶媒加入量选为100 mL。

3.3 药物用量不当

主要表现在用药剂量过大，有时是由于医嘱下达或者处方录入错误造成的。剂量过大是指药品的剂量超过说明书中规定的正常用量，有可能使患者处于潜在的危险之中。

鸦胆子注射液40 mL加入氯化钠注射液100 mL，说明书要求静脉滴注，一次10～30 mL，每天1次，故每次用量不得超过4支;放线菌素D 18 mg加入5%葡萄糖注射液，成人每日用量应为0.3～0.4 mg，该药有两方面剂量限制性毒性，一是骨髓抑制:每次剂量超过1.0 mg会发生严重骨髓抑制;二是急性胃肠道反应:每次剂量超过0.5 mg时，数小时内会发生。

PIVAS药师只有通过不断学习专业知识，为临床提供了更加专业的药学服务。其中对于抗肿瘤药物的不合理使用干预渠道主要有:处方点评、直接沟通干预、间接干预(反馈信息与提供资料)、行政干预等，如上所述效果显著。

由于三级肿瘤医院评审标准(2011年版)对抗肿瘤药物的管理与使用有了新的规定与要求，需要药师不断完善工作中遇到的实际问题，降低医疗安全质量的风险。今后药师开展抗肿瘤药物合理安全用药工作将贯穿整个诊疗过程。改进措施要有以下几方面:a)积极参与临床路径持续改进的相关工作。临床路径(Clinical pathway)是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，由包括药师在内的各学科专业人员以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，临床路径管理对安全、合理用药起到很大的促进作用［2］。b)持续改进药事和药物使用管理，包括正确、安全地贮存药品;药品调剂和制剂配制符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行;PIVAS药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并建立相应监督考评机制。c)扩大对医务人员的抗肿瘤药物的药学咨询服务。目前对抗肿瘤药物不合理医嘱的干预一般是被动式，即遇到实际问题的情况下才采取措施及宣教，这极大的增加了医疗风险的发生。药师应当试验性的提前开展抗肿瘤药物合理安全用药相关方面的工作，如主动进行用药安全通知，并可对患者进行一定的用药教育［3］，对临床合理用药起到多渠道的监督的作用。

总之，PIVAS已成为药师干预临床抗肿瘤药物不合理使用的重要手段，，药师应当发挥本专业优势，积极协助医师制定化疗方案及路径，从而进一步推进药学服务，促进临床合理用药。

［1］ 龙 项，冯 默，陈小敏，等.对静脉药物配置中心若干问题的思考和建议［J］.中国药房，2008，19(13):1030.

［2］ 金伟华，范开华，于波涛，等.临床路径管理与合理用药探讨［J］.药学服务与研究，2012，12(2):78.

［3］ 田茂萍，黄有莲.浅谈医院药师开展药学咨询服务的重要性［J］.现代医药卫生，2008，24(17):354.