软腭及腭咽弓悬吊技术在悬雍垂-腭咽成形术中的应用研究

张文山皮士军于德先李永强马庆

软腭及腭咽弓悬吊技术在悬雍垂-腭咽成形术中的应用研究

张文山1皮士军1于德先1李永强1马庆1

目的观察结合软腭-腭咽弓悬吊技术的UPPP改良手术对阻塞性随眠呼吸暂停低通气综合症的疗效。方法 95例阻塞性随眠呼吸暂停低通气综合症患者随机分为2组，观察组实施常规UPPP手术，对照组实施本改良UPPP手术，术前、术后6个月和1年分别行多导睡眠呼吸PSG监测，比较分析治疗效果。结果随访检测结果显示，观察组术后6个月治愈率31.37%，术后1年达41.18%，总有效率均为96.08%；对照组术后6个月治愈率18.18%，术后1年为25%，总有效率分别为81.20%和79.55%。分析结果表明，组间疗效指标差值具有统计学意义（P＜0.05）。结论 软腭及腭咽弓悬吊，技术操作简单，能够更加有效扩大口咽腔及鼻咽腔的有效通气容积，进一步提高阻塞性随眠呼吸暂停低通气综合症疗效，远期疗效更为满意。

阻塞性随眠呼吸暂停低通气综合征；悬雍垂腭咽成形术；改良术式；疗效

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hyponea syndrome OSAHS）是临床常见病、多发病，持续正压通气（CPAP）和手术扩大咽腔是治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的主要方法[1，2]。但是手术的并发症及手术效果不能让人满意，尤其是远期治疗效果一直耳鼻咽喉科医师关注内容。为了提高手术效果，减少并发症的发生，许多学者在手术方法上进行了有益的探索[3-5]，悬雍垂腭咽成形术（UPPP）及其改良术式是在我国开展较早且应用较为广泛的OSAHS外科治疗技术。目前应用较为广泛的是韩德民等保留悬雍垂的改良UPPP(uvulopalatopharyngoplasty)手术，称之为H-UPPP(Han-uvulopalatopharyngoplasty)。我们在H-UPPP手术基础上，采用软腭及腭咽弓悬吊技术，使咽腔获得了更好的扩大，在临床应用中取得了满意的效果。

资料与方法

1 一般资料

2011年3月～2013年6月间收治的OSAHS病例，符合下列条件者作为本研究入选病例。

1.1 患者平时均有睡眠时打鼾、反复呼吸暂停、有日间嗜睡、注意力不集中，情绪障碍等临床表现。

1.2 患者年龄30～65岁。

1.3 多导睡眠监测PSG（polysomnograpgy）均由同一组人完成。所用监测仪器为COMPUMEDICS E57睡眠监测系统。呼吸暂停低通气指数(apnea-hypopnea index，AHI)：5～45次/小时。

1.4 患者无鼻腔息肉、无鼻中隔偏曲、无中下鼻甲肥大，或相关病变已经手术矫治，鼻腔通气良好。

1.5 患者术前咽部CT扫描，无明确舌根肥厚表现，喉咽部气道通畅。

1.6 患者要求手术愿望迫切，对手术方式知情同意。符合入选条件的患者随机分成治疗组和对照组。收集到符合研究条件的病例95例，治疗组患者51例，男48例，女3例，31～60岁，平均44岁，平均体质量指数(BMI)28.76±3.6。对照组患者:44例，男42例，女2例，36～63岁，平均43岁，BMI 29.02±3.5。

2 手术方法

所有手术均在插管全麻下进行，治疗组在HUPPP手术方式的基础上再进行软腭及腭咽弓悬吊，用电刀或低温等离子刀先切除双侧扁桃体，悬雍垂两侧倒U形切口，保留悬雍垂，按H-UPPP术式缝合；然后用7号丝线深缝2针，将双侧腭咽肌向外侧牵拉悬吊，与腭舌肌缝合在一起，咽后壁及咽侧壁舒展，扩大了口咽腔的横径；再用7号丝线将双侧软腭及腭帆肌肉向外上方牵拉悬吊，使软腭及悬雍垂前移、上翘，扩大了鼻咽腔的横径的同时也扩大了前后径。对照组手术按传统的H-UPPP (Han-uvulopalatopharyngoplasty)术式操作。

3 疗效评定

以呼吸暂停低通气指数（apnea and hypopnea index，AHI）作为疗效评定的主要指标。患者分别于手术前，手术后6个月，手术后1年行多导睡眠监测(PSG)，与术前监测结果对比，结合病人自觉症状评价治疗效果。所有病人检测均由同一组人使用同一台监测仪器完成。治愈：AHI＜5次//h，患者术前自觉症状基本消失，对手术效果非常满意；显效AHI＜20次//h，且降幅≥50%，患者术前自觉症状明显减轻，对手术效果非常满意；有效：AHI降幅≥50%，患者术前自觉症状减轻，对手术效果满意；无效：AHI监测结果无改善或加重，术前自觉症状基本无改善，对手术效果不满意。

结果

术后6月及1年随访结果，见表1。

表1 术后6个月及1年随访结果（n,%)

术后6个月随访结果，治疗组（治愈率31.37%，总有效率94.12%）与对照组（治愈率18.18%，总有效率81.2%）比较，经χ2检验两组病例治愈率差别无统计学意义，总有效率差异有统计学意义。术后1年随访结果：治疗组（治愈率41.18%，总有效率96.08%）与对照组（治愈率22.72%，总有效率79.55%）比较，经χ2检验两组病例治愈率、总有效率差异均具有统计学意义。

讨论

随着人们生活水平的提高，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hyponea syndrome OSAHS）受到越来越多的重视，要求治疗的病人越来越多。持续正压通气（CPAP）和手术扩大咽腔是治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征OSAHS的主要方法[1，2]。悬雍垂腭咽成形术（uvulopalatopharyngoplasty UPPP）及其改良术式是在我国开展较早且较为广泛的OSAHS外科治疗技术。部分国外学者认为UPPP及其他咽腔软组织手术术后呼吸暂停低通气指数（apnea and hypopnea index，AHI）无明显改善，随术后时间的推移手术疗效下降，且存在一定比例的并发症，从而质疑该类手术治疗OSAHS的价值[6-8]。韩德民，王军报道的保留悬雍垂的改良悬雍垂腭咽成形术（Hanuvulopalatopharyngoplasty，H-UPPP）治疗OSAHS具有较好的疗效并降低并发症发生率等优势[4]。在HUPPP腭咽成形术的基础上，我们采用软腭及腭咽弓悬吊技术，术中将双侧软腭及腭咽弓中上部向外上方用丝线缝扎悬吊，使软腭及悬雍垂前移，咽侧壁舒展，鼻咽腔及口咽腔得以扩大。术后6个月及术后1年，行睡眠呼吸监测，观察其各项指标，与术前睡眠呼吸监测指标，睡眠呼吸暂停低通气指数AHI和氧减指数等进行对比分析研究。结果显示术后6个月治疗组与对照组治愈率差异无统计学意义，显效率及总有效率治疗组明显优于对照组，差异具有统计学意义。术后1年治疗组与对照组治愈率、显效率、总有效率均明显优于对照组，差异具有统计学意义。韩德民，叶京英等提出了腭帆间隙的概念，手术时剔除该间隙脂肪组织，可回缩软腭、扩大咽腔，同时使肌肉结构提高软腭张力，并保留软腭生理功能。我们在H-UPPP手术基础上，采用软腭及腭咽弓悬吊技术，将腭咽肌、腭舌肌缝合在一起，使扁桃体窝下部消失，腭咽弓向前外侧牵拉。使咽腔进一步扩大，腭咽肌、腭舌肌缝合在一起，术后瘢痕粘连，牵拉作用进一步加强，将软腭及腭帆肌肉向外上方牵拉悬吊，可以扩大鼻咽腔的横径和前后径，因而远期效果更加理想。需要注意的是缝合时以穿过大部分腭咽肌、腭舌肌及腭帆肌肉为度，避免损伤深部血管，以免造成出血。

软腭及腭咽弓悬吊，技术操作简单，能够更加有效扩大口咽腔及鼻咽腔的有效通气容积，进一步提高OSAHS疗效，远期疗效更为满意。

1 中华耳鼻咽喉科头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉科头颈外科分会咽喉学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44(2)：95-96.

2 Practiceparametersforthetreatmentofobstructive sleepapnea in adults：the efficacy of surgical modifications oftheupperairway.ReportoftheAmericanSleep Disorders Association.Sleep，1996，19：152-155.

3 叶京英，伊彪，刘静明，等.软腭前移联合悬雍垂腭咽成形术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42(3)：85-89.

4 韩德民，王军，叶京英，等.腭咽成形术中保留悬雍垂的意义.中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35(3)：215-218.

5 缪东生，梁伟平，罗伟，等.腭帆牵引术解除OSAHS软腭后陷的初步报告，中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2007，15(6)：460-471..

6 ElshaugAG，MossJR，SouthcottAM，etal.Redefining success in airway surgery for obstructive sleep apnea：a meta analysis and synthesis of the evidence.Sleep，2007，30：461-467.

7 Elshaug AG，Moss JR，Southcott AM，et al.An analysis of the evidence-practice continuum:is surgery for obstructive sleep apnoea contraindicated J Eval Clin Pract，2007，13，3-9.

8 FranklinKA，AnttilaH，AxelssonS，et al.Effectsand side-effects of surgery for snoring and obstructive sleep apnea--asystematic review.Sleep，2009，32：27-36.

(收稿:2013-10-31 修回：2014-05-23)

Combined procedure with hang-pulling of soft-palatine and palatopharyngeal arch in routine uvulopalatopharyngoplasty

ZHANG Wenshan,PI Shijun,YU Dexian,LI Yongqiang,MA Qing
Department of Otolaryngology,Zaozhuang Municipal Hospital,Shandong,277101,China

ObjectiveTo observe the therapeutic effect of the operation combined hang-pulling technique of soft-palatine and palatopharyngeal arch in routine uvulopalatopharyngoplasty(UPPP)on obstructive sleep apnea hyponea syndrome(OSAHS).Methods Ninety five cases of OSAHS were randomly divided into 2 groups,i.e.treatment group(TG)and control one(CG).All these patients in TG were operated on by such a modified UPPP surgery and the others in CG had only a routine UPPP procedure,with a following up period lasted for one year for them all.Polysomnograpgy(PSG)was carried out among all cases at these time points as before the operation,6 months and one year after the surgery.Then,PSG data were analyzed carefully in a comparative way between the two groups to evaluate the therapeutic effect of the operation on this lesion.Results As observed by the end of following up period,the curative rate was 31.37%by the 6th month and it was 41.18%by the 1st year after the operation,with the total effective rates all being 96.08%for these two time points in OG.While the curative rate was 18.18%by the 6th month and it was 25.00%by the 1st year after the operation,with the total effective rates being 81.20%and respectively for these two time points in CG.The therapeutic effect difference between these 2 groups was statistically significant(P＜0.05)when compared by the end of one year after the surgery. Conclusions Such a modified operation with a hang-pulling procedure of soft-palatine and palatopharyngeal arch in routine UPPP can enlarge the space of palatopharynx and nasopharynx adequately to improve therapeutic effect further,so it is a good procedure with simple operation for the treatment of OSAHS.

Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome;Uvulopalatopharyngoplasty;Modified operating procedure; Therapeutic effect

10.3969/j.issn.1007-4856.2014.06.012

1山东枣庄市立医院耳鼻咽喉科(277101)

张文山，主任医师.Email：zhangwenshan@163.Com