纤维支气管镜下沐舒坦灌洗治疗儿童感染性肺不张疗效观察

刘 兰

(胜利油田中心医院儿科，山东 东营 257034)

肺不张是多种原因引起的肺一侧或肺某一叶、一段气体减少伴肺泡萎限，肺体积缩小。感染性肺不张因炎症水肿、渗出物、分泌物阻塞引起，既往给予药物治疗复张时间长短不定。近年来随着纤维支气管镜肺泡灌洗的技术发展显示联合治疗可明显缩短肺不张的病程，减少对肺功能的影响，降低并发症的发生率，2013年1月起我们对入住我院儿科的48例感染性肺不张患儿行纤支镜下肺泡灌洗，取得了良好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 治疗组:48例患儿均为2013年1月～12月在我院住院经胸部影像学检查确诊，排除先天性心肺畸形、支气管异物、外伤、结核等其他因素所致炎性肺不张。男29例，女19例;年龄2～12岁，平均年龄4.5岁，病程2 d～28个月，临床主要表现为发热、咳嗽，部分伴有喘息，肺部听诊可闻及干湿性啰音，呼吸音减低，部分叩诊浊音，扣痛阳性。

对照组:2011～2012年在我院住院治疗的53例肺不张患儿，通过相关检查排除异物、结核、肿瘤等致病因素。男30例，女23例，经比较，治疗组和对照组在年龄、性别构成及病情严重程度方面无明显差异。

1.2 研究方法 常规治疗:在经验治疗的基础上尽快完善病原学检查，根据药敏试验结果采用敏感抗生素治疗，并结合雾化吸入、拍背吸痰、体位引流及肺部理疗等支持治疗，治疗组在此基础上给予纤支镜检查及给予沐舒坦肺泡灌洗治疗。

灌洗方法:术前评估患儿，采用外径2.8mm日本产奥林巴斯BFXP 260支气管镜进行检查及治疗。术前禁食、禁水4～6 h，术前20min给予利用德国PARI空气压缩泵鼻咽部雾化吸入2%利多卡因麻醉。术前静脉推注咪达唑仑0.2～0.3mg·kg－1，以达到良好的镇静;术中给予低流量吸氧，心电监护，采取经鼻插入“边麻边进”利多卡因气管内局部黏膜麻醉方法，先检查健侧，然后对影像学检查提示肺不张部位选择相应的支气管肺段检查并作灌洗治疗;支气管镜远端插入病变肺段固定后，向支气管内注入37℃温生理盐水进行灌洗并留取灌洗液送检，然后换用沐舒坦灌洗，灌洗液配置100mL生理盐水加沐舒坦75mg，根据小儿年龄每次将5～20mL灌洗液注入肺段后以13.3～20.0 kPa负压吸出，可反复2～3次;灌洗液总量不超过5mL·kg－1。如发现痰栓雍塞管腔或发现管状塑形，可利用活检钳钳取或毛刷缠绕的方法解除栓堵后给予沐舒坦灌洗，为肺部支原体感染的患儿退镜前局部注入布地奈德，支气管肺泡灌洗液(BALF)回收至一次性无菌硅化收集器送检。

1.3 疗效判定 疗效评价:灌洗治疗1周后，咳嗽、咳痰、气促等症状缓解，肺部体征消失，体温稳定在正常范围，外周白细胞计数、C反应蛋白恢复正常，胸部影像学检查显示炎症吸收，判定为显效;咳嗽、咳痰、气促症状减轻，肺部体征改善，体温正常，外周白细胞计数较前减低，影像学检查提示炎症病灶部分吸收，判定为好转;体温不稳定或持续高热，咳嗽等症状及体征无缓解或加重，影像学检查显示炎症病灶无吸收或扩大，判定为无效。总有效率=(显效+好转)例数/总例数。

1.4 统计学分析 采用SPSS 16.0软件包进行统计学分析，实验室结果采用均值±标准差()表示，两组间比较采用t检验)，率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 研究结果

2.1 沐舒坦灌洗治疗组 48例肺不张患儿经药物及沐舒坦灌洗治疗1～3次(疗程10 d～2周)后，46例完全复张，复张率达95.8%。4例患儿行纤支镜检查及灌洗治疗过程中出现暂时性低氧血症，予提高吸入氧浓度后、加快吸引速度后自然缓解;3例检查中出现鼻腔黏膜渗血，立即局部滴注1∶10000肾上腺素后止血，术中及术后无咯血、喉头痉挛、心跳及呼吸暂停等严重并发症出现。据病原学检查结果，支原体感染27例，肺炎链球菌8例，肺炎克雷伯杆菌6例，腺病毒4例，呼吸道合胞病毒3例。

2.2 治疗组治疗总有效率高于对照组(P＜0.01)(见表1)，平均住院天数和平均住院费用分别小于对照组(P＜0.01)(见表2)，差异有统计学意义。

3 讨论

焦安夏等［1］通过临床支气管镜检查及治疗的大样本研究，总结出引致儿童肺不张的原因以肺部炎症居多，其次为异物、结核、支气管扩张、肿瘤、先天性支气管发育异常。肺不张可严重影响肺泡的通换气功能，纤毛功能受损容易继发反复感染、肺叶纤维化，引起支气管扩张，甚至发生肺脓肿，严重影响小儿的生长发育［2］。

表1 治疗组与对照组疗效比较

表2 对照组和治疗组平均住院日及住院费用的比较

本组资料显示，临床上肺不张患儿的病原学损害以支原体为主，符合近年来社区获得性肺炎发病率逐年上升的趋势，灌洗组纤支镜下所有病例均可见支气管黏膜充血水肿，部分病例可见炎性狭窄或黏稠分泌物、脱落坏死内膜组织阻塞气管及支气管，部分支原体感染患儿气管内膜可见散在滤泡样、溃疡改变。灌洗组在通过气管镜灌洗及反复沐舒坦冲洗吸引清除潴留在小支气管内的阻塞物，净化病灶，可及时有效地改善下呼吸道通畅及气体交换，促进肉芽组织的生长，加快肺不张部位的炎症吸收及脓腔闭合［3，4］，治疗有效率明显优于对照组。部分病例在灌洗治疗术中发生一过性轻微并发症，经过及时处理后均未影响治疗进行，证明只要充分做好术前、术中、术后准备，儿童纤支镜检查及灌洗治疗是安全可靠的，且通过收集肺泡灌洗液送检行病原学检查，对于炎性肺不张有诊断和治疗的双重效果。

目前我科采用含沐舒坦的生理盐水对肺不张的患儿进行肺段的灌洗，沐舒坦的活性成分为盐酸氨溴索，系黏液溶解剂，能作用于气道分泌细胞使浆液分泌增加，纤毛摆动频率及强度增加，利于痰液引流排出，且其对肺组织有高度特异性，具有促进肺泡表面活性物质合成和分泌，防止肺泡萎陷;还能缓解气道平滑肌的痉挛，有抗氧化、抑制炎症介质释放的作用［5］。另有研究表明，沐舒坦的药理作用与剂量成相关［6，7］，经纤支镜注药可使沐舒坦直接进入细支气管及肺泡，在病变局部聚集较高的浓度，增加抗菌药物在感染肺段的生物利用度［8］，同时纤毛黏液毯的溶胶层增高，可促进气道黏液保护层的恢复，减轻炎症介质的刺激。本组患儿经沐舒坦肺泡灌洗治疗，平均住院日明显缩短，与对照组比有显著差异，同时，所有经沐舒坦灌洗治疗的患儿，在治疗后6 h内咳嗽症状明显减轻，咳嗽后排痰量增多，提示给予肺不张患儿沐舒坦肺泡灌洗治疗具有更有效的排痰，清理呼吸道的作用，大大降低了平均住院日及住院费用，为患儿家长减轻了经济负担，提高了患儿的生活质量。在今后的研究中，将进一步研究纤维支气管镜检查治疗的干预时机及配备灌洗液时沐舒坦的浓度与灌洗次数对治疗效果的影响。

［1］焦安夏，刘玺诚，江沁波，等.儿科纤维支气管镜下的病因诊断研究［J］.中国实用儿科杂志，2002，16(11):656－658.

［2］徐迎春，王财富，陈志敏.纤维支气管镜术在小儿非异物性肺不张中的应用［J］.临床儿科杂志，2009，27(1):22－25.

［3］余熠，王颖硕，陈志敏.纤维支气管镜检查在儿童慢性咳嗽中的诊断价值［J］.中国当代儿科杂志，2008，10(3):319－321.

［4］梁昱，刘玺诚，江沁波.纤维支气管镜在儿童感染性肺不张治疗中的应用［J］.中华儿科杂志，2003，41(9):649－651.

［5］杨惠娣，徐彬.氨溴索的作用机制及临床应用［J］.中国医院药学杂志，2002，22(1):44 －45.

［6］王慧敏，郑俊虎.沐舒坦佐治小儿肺炎124例临床观察［J］.齐鲁药事，2009，28(4):247.

［7］Severina IS，Bussygina OG，Pystskova NV，et al.Ambroxol as an inhibitior of nitric oxide－dependent activation of soluble guanlate cyclase［J］.Eur J Pharmacol，2000，407(1－2);61－64.

［8］靳蓉，朱莉，苏守硕，等.纤维支气管镜在儿童肺不张病因诊治及治疗中的应用价值［J］.临床儿科杂志，2008，26(8):721 －723.