植入式静脉输液港在肿瘤患者临床应用中的常见问题及护理对策

吉铁凤

(中国人民解放军总医院肿瘤内科三病区，北京100853)

植入式静脉输液港在肿瘤患者临床应用中的常见问题及护理对策

吉铁凤

(中国人民解放军总医院肿瘤内科三病区，北京100853)

植入式静脉输液港；肿瘤；护理

静脉化疗是恶性肿瘤综合治疗的重要组成部分，肿瘤患者需输注高浓度、强刺激药物，均要遭受药物对血管的损伤和反复静脉穿刺的痛苦。完全植入式静脉输液港(Implantable venous access ports，TIVAP)是一种可以完全植入体内的闭合静脉输液系统，由注射座和静脉导管系统组成。利用小手术方法将导管经皮下穿刺至上腔静脉中，部分导管埋藏在皮下组织，将另一端的注射座留置在胸壁皮下组织并缝合固定。注射座材质为钛合金或聚缩醛树脂，注射座顶部为有自动愈合功能的硅胶穿刺隔膜，确保上千次的穿刺不会渗漏。静脉导管是放射显影的硅胶导管。IVAP植入后，需使用专门的无损伤针穿刺注射座进行注射或连接输液装置进行静脉治疗[1-2]。

1 IVAP临床适用和禁用范围

1.1 适用范围肿瘤患者需长期或反复静脉输注液体或化疗药时；胃肠功能障碍、严重营养不良，需长期或反复输注营养液、输血、采集血标本等；长期或短期、持续或间断输入pH＜5或＞9的药液，渗透压＜240 mOsm/L或＞3 400 mOsm/L的液体时；反复多次置入PICC后，血管条件差，不宜再次置管但仍需静脉化疗的患者。应用改良股静脉置管技术将注射座留置在下腹部的方法，有效解决双侧乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后或上腔静脉综合征患者长期留置血管通路的问题。

1.2 禁用范围确诊或疑似感染性疾病患者，特别是菌血症或败血症时；确诊或疑似对输液港材料过敏者；预穿刺部位曾经接受过放疗；患者体质、体型不适宜植入输液港，如：出血倾向、严重心肺疾病、一般情况差、烧伤等；预置管部位有血栓形成或接受过血管外科手术者。

2 植入方法及相关并发症

IVAP植入方法有经皮穿刺植入法和静脉切开植入法。经皮穿刺植入法应用Seldinger技术穿刺锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉，优点是操作过程简单、用时短，同一静脉可反复穿刺；缺点是易出现并发症，如气胸、血胸、误穿动脉、神经损伤等。经锁骨下静脉置管时可出现“导管夹闭综合征”，即导管经第一肋骨与锁骨之间狭窄间隙进入锁骨下静脉时受第一肋骨和锁骨的挤压而产生狭窄或夹闭，甚至断裂。静脉切开植入法多在手术中完成，如乳腺癌腋窝淋巴结清扫术多选择腋静脉、头静脉，优点是手术过程中在直视下进行，避免盲穿造成的损伤及并发症，可作为经皮穿刺置管失败或气胸、血胸风险较高患者的首选；缺点是有术区疼痛、术中结扎过紧，器材移位、扭转造成的输液不畅。IVAP相关并发症见表1和表2[3-6]。

表1 IVAP植入术中并发症

表2 IVAP植入术后并发症

3 护理对策

3.1 IVAP术中并发症预防及护理美国2006版《输液治疗护理实践标准》中，关于“穿刺部位的选择和穿刺工具的置入”规定：护士应协助进行植入港的血管评估和穿刺部位的选择。术前，协助医生做好术前检查(如胸片、心电图、血常规、出凝血时间等)及手术部位的评估(手术部位周围情况、皮肤条件)；手术过程中，护士应指导患者进行穿刺时的配合(如避免说话、咳嗽、上肢活动等)，同时注意观察患者呼吸情况，了解有无胸闷、疼痛等不适；操作完毕，仔细检查手术部位有无肿胀、渗血等情况，并立即进行X线检查以确认导管位置及导管、器材有无扭转或损耗；伤口严格消毒，无菌敷料覆盖[3，5，7]。

3.2 IVAP术后并发症预防及护理

3.2.1 IVAP相关感染感染是IVAP常见的并发症之一，可分为局部感染和系统性感染(导管相关性血行感染，CRBI)。局部感染又分为出口处感染及囊袋感染。出口处感染指皮肤伤口处感染或留置针穿刺部位感染，一般有疼痛、红肿、局部硬化等表现，大部分是由葡萄球菌感染所致，治疗上包括局部消毒及更换敷料，适当使用抗生素，其对部分患者有效而不需要拔出导管。囊袋感染是由于输液港置于皮下组织，使囊袋局部皮肤弹性减弱，皮下组织血液循环减慢，并因反复的穿刺及化疗药物的不良反应，导致患者机体免疫力下降，微生物通过穿刺针移位至输液座周围皮袋。主要表现为输液座周围皮肤硬化、疼痛、红肿，多伴有周围软组织蜂窝织炎或全身感染症状，部分患者可自囊袋处抽出脓液，可行局部伤口护理及全身性抗感染治疗。如果出现了菌血症(导管相关血流感染)，应该通过IVAP及外周静脉分别抽血行细菌培养。由于最常见的致病细菌是葡萄球菌，但是念珠菌感染甚至机会致病菌感染(如非发酵菌)的概率也在增高，尤其是部分免疫功能低下的患者(如造血干细胞移植、肿瘤化疗等等)。一旦考虑有导管相关血流感染，建议尽早拔除IVAP，建立新的静脉通道。感染预防方法是手术过程严格无菌要求，伤口无菌敷料保护；制定标准操作流程，加强护士培训和质量管理，在使用过程中认真落实手卫生，严格消毒，无菌操作，同时降低附加装置的使用，避免输液装置意外脱落；定期评估植入部位有无异常；穿刺针至少每7 d更换一次，保持敷料清洁干燥，定期更换[2-3，7]。

3.2.2 IVAP相关血栓IVAP导管改变了置入静脉的血流动力学；不当操作导致局部静脉血管壁受损、出现炎性反应、血流速度减慢；恶性肿瘤组织释放促凝物质入血导致血液处于高凝状态等因素使导管进入血管处或导管与静脉壁接触部位容易发生静脉血栓。临床表现为植入IVAP侧部位肿胀、疼痛、皮温增高，经多普勒超声检查可以明确诊断。有30%～70%的患者不出现症状，应警惕血栓脱落导致肺栓塞，严重时危及患者的生命，因此，有效预防IVAP继发静脉血栓形成具有重要的意义。2011版INS指南中指出，护士应鼓励患者尽可能使用非药物方式预防血栓形成。护士在手术前后进行血栓高危因素评估(既往史、置管史、既往静脉化疗路径、穿刺及送管过程是否顺利等)；加强术侧肢体活动，促进血液循环；如患者进行脱水治疗时应提醒患者适当饮水，如使用止血药物时应密切观察有无血栓形成的早期表现。对有深静脉血栓风险的高危患者(如高凝、长期卧床等)，建议常规应用低分子肝素抗凝。一旦发现有深静脉血栓形成，除经IVAP局部注入稀释肝素或尿激酶外，全身应用标准剂量的肝素或低分子肝素治疗后改为华法令是标准治疗方案。如患者突然出现胸闷、喘憋、紫绀，应注意有无肺栓塞的形成，鉴于IVAP植入较为困难，在决定是否拔除IVAP时应充分考虑获益和风险[9-11]。

3.2.3 导管故障回抽障碍主要由于导管末端纤维蛋白鞘形成，起到单向活瓣的作用，也可能因导管末端侧壁孔紧贴血管壁或者穿刺针位置不正确所致，可以通过Tredelenburg体位、生理盐水冲管或推注少量抗凝/纤溶药物得到缓解[3，7，9]。导管脱落较少见，主要由于冲管压力过大，导致导管脱落或者破裂所致。冲管时应使用10 ml以上注射器，因为较小的注射器会产生较大的压力，导致问题发生。当确认注射针头位于输液座内，在盐水冲管后注射部位出现伴有疼痛的肿胀，则需拍胸片排除明确原因。导管堵塞常见于导管内血栓形成或导管末端纤维蛋白鞘包裹所致。当导管末端血栓的形成、缓慢滴注控速药物、剧烈咳嗽或呕吐时，血液进入导管形成血凝块；纤维蛋白沉积导管周围，形成袖套样包裹，堵塞严重时可以应用负压方式灌注尿激酶处理；禁忌药物相互作用沉淀、结晶以及来自于穿刺处皮下组织、注射座底座、硅胶隔小颗粒物质也可导致导管阻塞。IVAP堵塞重在预防，注意药物配伍禁忌；确定或疑似禁忌的药物输注过程中用生理盐水冲管；长时间输入高粘滞液体或控诉液体时，每6～8 h以生理盐水冲管一次；使用过滤输液器输注药液、无损伤针穿刺，减少颗粒物质输入[10-11]。

3.2.4 IVAP液体渗漏液体漏液主要原因有穿刺针未置入储液槽、导管损坏/断裂、输液座及导管接口断开、穿刺针穿透注射座基底部、穿刺隔磨损等。化疗药物漏出对人体的危害很大，输注化疗药前应确定回抽血没有阻力；注入生理盐水时，应密切观察注射座周围软组织是否有肿胀，并且注意询问患者局部是否有烧灼感、疼痛、麻木、瘙痒等不适。如果怀疑漏液时应立即停止输液，回抽少量血，局部注射相应的解毒药物，行胸片检查，必要时行导管造影术明确原因。冷敷和类固醇软膏涂抹可以减轻及缩小炎症范围，如果漏液造成了严重的后果如局部溃疡、组织坏死等，需要考虑手术进行皮肤修复治疗表1 IVAP植入术中并发症。预防液体渗漏方法是：①使用专用无损伤针穿刺IVAP；②根据穿刺处皮下组织厚度及药物的性质选择规格合适的针头，穿刺成功后有效固定；③做好患者健康宣教，避免外力撞击；④严格护理观察，重视患者的主诉。

IVAP作为一种革命性的静脉植入技术，克服了普通留置针不能长期留置的缺点，减少了反复静脉穿刺带给患者的痛苦，临床应用以来，与其他静脉通道相比，其留置时间长、维护间隔时间长、感染率低，故其具有不可替代的优越性。充分了解和掌握IVAP的优缺点、相关并发症和处置方法，可以有效延长导管的使用寿命，为患者造福。

参考资料：

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[2]周劼.静脉输液港的临床应用与并发症处理[J].护士进修杂志,2011,26(18):1701-1703.

[3]Zaghal A,Khalife M,Mukherji D,et al.Update on totally implantable venous access devices[J].Surg Oncol,2012,21(3):207-215.

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R473.73

B

1003—6350（2014）20—3111—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.20.1222

2014-07-24)

吉铁凤。E-mail：xielx301@gmail.com