重型创伤性脑损伤气管切开后并发肺部感染患者的辨证施护体会*

杨静静 毛喜莲△ 黄 君 范 荣

（1.中南大学湘雅医院，湖南 长沙 410008；2.国家临床重点专科（中医脑病），湖南 长沙 410008）

·护 理·

重型创伤性脑损伤气管切开后并发肺部感染患者的辨证施护体会*

杨静静1，2毛喜莲1，2△黄 君1，2范 荣1，2

（1.中南大学湘雅医院，湖南 长沙 410008；2.国家临床重点专科（中医脑病），湖南 长沙 410008）

目的 观察辨证施护对重型创伤性脑损伤气管切开后并发肺部感染患者的影响。方法 将60例患者按照随机数字表随机分为实验组31例与对照组29例。两组患者均按护理常规进行护理。实验组在此基础上由责任护士配合主管医师对患者进行的辨证分型，然后根据患者不同的病因采取辨证施护。并比较两组不同时间点的临床肺部感染评分。结果 两组治疗10d及21d后，CPIS均较治疗前降低，且组间差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 辨证施护较常规护理方法更加有益于重型创伤性脑损伤气管切开后并发肺部感染患者。

重型创伤性脑损伤；肺部感染；辨证施护

重型创伤性脑损伤（STBI）患者常伴有不同程度的呼吸障碍，致使患者缺氧窒息，颅内压升高使病情进一步恶化。因此，气管切开术在抢救STBI患者过程中是一项必不可少的手术措施，对保持呼吸道通畅，减少气道残气量，提高血氧饱和度，预防脑组织因缺氧而造成的继发性损害，提高抢救成功率，降低致死、致残率有着极为重要的作用，另一方面因气管切开术为一有创手术，术后呼吸道的屏障作用消失，若护理治疗不当，不但会增加发生肺部感染等并发症的可能性，也对患者的预后有不利影响［1］。作为国家临床重点专科，护理工作组在创伤性脑损伤护理中，针对脑外伤不同阶段、不同并发症开展辨证施护护理方案，取得良好的临床效果［2-4］。针对STBI气管切开后并发肺部感染患者，笔者所在医院采取辨证施护护理方案，取得较好效果。现报告如下。

1 临床资料

选择2013年3月至2014年3月在笔者所在医院进行中西医结合住院治疗的STBI气管切开后并发肺部感染患者60例，均经头颅CT或MRI以及临床确诊，按随机数字表法将患者分为实验组31例与对照组29例。实验组男性18例，女性13例；年龄（32.15±16.76）岁；病程（19.60±2.23）d；GCS评分（6.10±1.70）分；疾病分型包括弥漫性轴索15例，脑挫裂伤合并颅内血肿12例，原发性脑干损伤3例，原发性脑干损伤合并脑挫裂伤1例。对照组男性17例，女性12例；年龄（37.65±18.26）岁；病程（18.79±2.58）d；GCS评分（5.90±1.50）分；疾病分型包括弥漫性轴索16例，脑挫裂伤合并颅内血肿9例，原发性脑干损伤2例，原发性脑干损伤合并脑挫裂伤2例。两组患者在性别、年龄、脑损伤类型、GCS评分、病程等差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗10d及21d后，实验组与对照组临床肺部感染评分（CPIS）［6］均较治疗前降低，且组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后CPIS评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后CPIS评分比较（分，±s）

与对照组比较，△P＜0.05。

组 别 治疗后10 d 治疗后21 d实验组 5.57±1.07 4.03±1.09对照组 6.73±0.71△ 5.05±0.94△n 治疗前31 7.69±1.07 29 7.97±0.78

2 护理

两组患者均按本科护理常规进行护理。 实验组在此基础上由责任护士配合主管医师对患者进行的辨证分型，然后根据患者不同的病因采取辨证施护。

2.1 常规护理［5］（1）病室环境。病室保持洁净和空气新鲜，紫外线照射消毒每日1～2次，消毒液拖地每日2次，同时向陪护及探视人员进行卫生宣教，宣传预防疾病、防治院内感染的知识，取得配合与支持。（2）病情观察。应用GCS昏迷记分观察意识状态，监测生命体征变化（含体温、心率、血压、呼吸、脉搏及瞳孔等），密切观察呼吸频率、节律性和呼吸形态，观察胸廓运动情况。（3）气管切开护理。气管切开患者，切口处更换纱布每日3次，且伤口纱布垫开口处缝制成光边，防止纱布碎屑漏入伤口。气道内比较干燥者每隔2小时从气管内套管滴入湿化液5～10mL；若痰液黏稠，可增加次数。（4）口腔护理。选择适宜的口腔护理溶液，清洁口腔每天两次，预防和减少口腔细菌滋生。（5）饮食护理。尽早给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。

2.2 辨证施护 根据颅脑损伤中医临床诊疗方案，将STBI气管切开后并发肺部感染患者按中医辨证主要分为痰浊壅肺、痰热郁肺证及肺肾气虚证，并予以辨证施护。（1）痰浊壅肺证。症见咳嗽痰多，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色。伴大便时溏，舌苔白腻，脉濡滑。施护方案：①病室环境安静阳光充足，室温宜偏暖，湿度不宜过高，在50％～60％左右；②帮助患者及时增减衣被，避免受凉，协助翻身拍背，指导有效排痰，必要时予体位引流，机械吸痰等以保持气道通畅；③饮食宜清淡营养丰富之品如瘦肉、蛋、新鲜蔬菜等；可食薏米山药粥、陈皮茯苓瘦肉汤等；忌生冷肥腻煎炒食物及饮酒等滋痰生湿之品。（2）痰热郁肺证。症见咳嗽气息急促，痰多稠黏或为黄痰，咳吐不爽，或痰有热腥味，或咳吐血痰，或有身热，舌苔薄黄腻，舌质红，脉滑数。施护方案：①病室内空气宜新鲜，室温宜18～22℃，湿度80％左右；②衣服不宜过暖，汗多者应及时更换衣裤；③咳嗽甚咯痰不畅者可按医嘱予中药雾化吸入或配合针刺肺俞、尺泽、丰隆、足三里等穴，痰多者做好排痰、吸痰护理以保持呼吸道通畅；④饮食以易消化清淡为主，多食蔬菜和水果，忌辛辣油腻荤腥烟酒等刺激之品，可进食萝卜汤、冬瓜粥、枇杷粥、猪肺汤；⑤鼓励患者家属多胃管鼻饲水，可用金银花、芦根等煎水代茶，痰多黄黏，用川贝母加冰糖或竹沥水煎服，以清肺化痰。（3）肺肾气虚证。症见呼吸浅短难续，咳声低怯，短气，咳嗽，痰如白沫，咯吐不利，形寒汗出，面色晦暗，舌淡或黯紫，苔白润，脉沉细无力。施护方案：①病室向阳，室温偏暖，注意保暖，预防感冒；②高枕卧位，出现呼吸困难，呼多吸少动则喘促紫绀时，立即给予低流量持续吸氧，观察吸氧效果，并限制探视；③做好口腔及皮肤护理，浮肿者记录出入量，汗出时应及时更换衣物，以免着凉；④饮食宜清淡、消化，少量多餐，重视食疗，可食用补益肺肾之品，如人参、蛤蚧、紫河车、沙参、百合粥、党参粥等。

3 讨论

创伤性脑损伤（TBI），又称颅脑创伤、脑外伤，多属于中医学“损伤内证”和“损伤昏厥”范畴［7］，已经成为世界各国最主要的公共健康和社会经济问题之一［8］。随着我国社会经济的迅速发展，创伤性脑损伤的发生率、致残率及致死率呈逐年增加的趋势，每年因此造成的直接和间接经济损失数达百亿元［9-10］。STBI气管切开后并发肺部感染，临床非常常见，治疗非常棘手，往往迁延不愈，以致出现反复感染，而危及生命。

辨证施护是中医护理的基本特点，是中医的一种独特的护理方法，源于中医理论中的整体观念及辨证论治思想是中医护理在现代护理领域的具体运用，是中医理论的发展和重要组成部分。前期研究观察发现在内伤咳嗽、肺胀的临床护理过程中运用辨证施护，均能够有效改善患者临床症状［11-15］。STBI气管切开后并发肺部感染，属于中医学“内伤咳嗽”“肺胀”等范畴，在临床护理工作过程中，通过研究观察比较辨证施护对STBI气管切开后并发肺部感染患者的临床肺部感染评分，笔者发现辨证施护比常规护理更有益于STBI气管切开后并发肺部感染的改善，差异具有统计学意义。表明在应用中西医结合诊治方案基础上，配合辨证施护可以充分体现中医的整体观念，经辨证施护后，患者临床症状改善。而且，本研究在中医辨证的基础上，针对疾病的不同症候病因病机特点，灵活运用各种中医护理方法进行辨证施护，如针对不同证型进行饮食调理，可使患者得到恰当的调养，对患者的恢复起到较好的作用。

辨证施护对STBI伴发肺部感染患者的临床症状改善虽然得到临床确定，但是仍然存在很多值得探索的问题，如如何量化辨证施护标准和临床疗效标准；如何开展多中心临床研究以进一步验证其临床疗效；如何将辨证施护方案从院内延伸至院外，使患者长期受益等。

［1］罗丹，余丹丹.重型颅脑损伤气管切开后并发肺部感染护理体会［J］.中国当代医药，2009（13）：114-115.

［2］陈小灿.创伤性颅脑损伤后遗抑郁症的辨证施护［J］.中国中医急症，2012，21（5）：852.

［3］钟球.外伤性脑病的中医护理［J］.中国中医急症，2011，20（12）：2060-2061.

［4］何花，闫奎坡，毛喜莲.重型颅脑损伤昏迷患者的中西医结合护理［J］.中国中医急症，2011，20（10）：1710-1711.

［5］杨明浩，边革元，韩雪玲，等.重型颅脑外伤与肺部感染临床分析［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2009，8（5）：442-445.

［6］Pugin J，Auckenthaler R，Mili N，et al.Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic"blind"bronchoalveolar lavage fluid［J］.Am Rev Respir Dis，1991，143（5 Pt 1）：1121-1129.

［7］韦相兰，黄李平，李凯，等.颅脑损伤的中医药治疗进展［J］.中国中医急症，2011，20（1）：106-108.

［8］朱元贵，姚学勤，曹河圻，等.科学基金对颅脑创伤研究的促进作用［J］.中华神经医学杂志，2012，11（12）：1189-1191.

［9］Roozenbeek B，Maas AI，Menon DK.Changing patterns in the epidemiology of traumatic brain injury［J］.Nat Rev Neurol，2013，9（4）：231-236.

［10］Maas AI，Stocchetti N，Bullock R.Moderate and severe traumatic brain injury in adults［J］.Lancet Neurol，2008，7（8）：728-741.

［11］谢懿颖.42例内伤咳嗽的辨证施护体会［J］.黑龙江中医药，2002，45（5）：39-40.

［12］荆萍.55例内伤咳嗽患者的辨证施护［J］.护理学报，2007，14（2）：76-77.

［13］李连岁.肺胀辨证施护［J］.河北中医，2012，34（11）：1734-1735.

［14］杨艳明，秦元梅.肺胀病辨证施护方案［J］.中国民族民间医药杂志，2012，21（18）：16.

［15］贾慧霞.肺胀病的辨证施护［J］.四川中医，2002，20（10）：51.

Effect of Traditional Chinese Medical Dialectical Nursing on Postoperative Pulmonary Infections in Se-vere Traumatic Brain Injury Patients Undergoing Tracheotomy

Jingjing Yang，Xilian Mao，Jun Huang，et al.
Xiangya Hospital，Central South University，Changsha，Hunan 410008，China

Objective：To investigate the effect of traditional Chinese medical dialectical nursing on postoperative pulmonary infections in severe traumatic brain injury patients undergoing tracheotomy.Methods：All patients were randomly divided into experimental group and control group.In control group，patients were managed with conventional treatment and nursing while patients in experimental group were managed with traditional Chinese medical dialectical nursing.All patients were evaluated by clinical pulmonary infection score（CPIS）.Results：There were no significant differences in CPIS between two groups before treatment.After 10 days of treatment，CPIS of two groups decreased，and the differences were significant（P＜0.05）.21 days after treatment，CPIS improving rate had statistically significant differences between both groups.Conclusion：Compared with conventional nursing，traditional Chinese medical dialectical nursing is better for sTBI patients undergoing tracheotomy with postoperative pulmonary infections.

Severe traumatic brain injury；Pulmonary infections；Traditional Chinese medical dialectical nursing

R641

B

1004-745X（2014）10-1954-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.10.087

2014-06-16）

国家临床重点专科建设项目（No.2209090706）；国家自然科学基金青年科学基金项目（No.81303074）

△通信作者