鱼骨图在致热源反应风险控制中的应用

蒋忠伟，吴凤莲，王秦，许平娟

上海市交通大学附属第六人民医院南院 a. 设备科；b. 血透室，上海 201499

鱼骨图在致热源反应风险控制中的应用

蒋忠伟a，吴凤莲a，王秦b，许平娟b

上海市交通大学附属第六人民医院南院 a. 设备科；b. 血透室，上海 201499

0 前言

血液透析是目前治疗急慢性肾衰患者主要的治疗方法之一。随着透析工程技术的不断发展，高科技，高理念的透析机不断涌现，一方面为患者得到高质量透析，延长透析寿命提供了有力的保障，另一方面也面临着临床使用中因透析设备引起的风险和安全性问题。近几年，国内屡次报道因透析设备及透析相关医疗耗材所致的医疗事故，其发生大致与透析设备失效的风险管理模式相关。

风险是指由于医疗技术的应用而造成对患者或医护人员伤害的可能性。风险管理即如何有效控制可能会造成患者或医护人员伤害等不安全因素的一种管理模式，是医疗器械管理的基础和核心[1]。

在透析设备质量管理模式中，通常会引用流程图对某些问题进行评价，有助于问题的确定和解决，使质量控制工作规范化。然而，在实践中发现，鱼骨图（又名因果图）的引用对透析所引起某些透析并发症的风险控制具有独到的优势。我院自2011年使用鱼骨图法对透析设备可能引起的风险进行分析，并对存在的隐患及时改进，使用近3年来在预防透析并发症，保障设备正常运行方面取得一定的效果，现以透析患者致热源反应的风险控制为例说明。

1 鱼骨图分析法在控制患者致热源反应中的应用

致热源反应在临床中的表现为患者透析1～2 h出现发热，畏寒，体温38 ℃左右[2]，是透析急性并发症中较常见的症状，一旦发生受感染面积较广，严重可致患者死亡。透析中引起患者致热源反应的主要原因是内毒素的产生，而内毒素的产生与透析相关的液体即反渗水及透析液等有关，美国AAMI标准要求透析用水中内毒素＜2 EU/mL，内毒素＞1 EU/mL应采取干预措施。引起透析患者致热源反应的主要因素，见图1。

图1 引起透析患者致热原反应主要因素图

1.1 预处理的维护（第1根鱼骨）

由于水处理系统中砂滤罐，活性炭罐，树脂罐等长期运转，水中的杂质及悬浮物质等容易粘附于罐体填料内，造成填料堵塞，影响其工作效率。因此，需要定期进行冲洗，一般冲洗15～20 min。然而，由于控制头的机械故障、中心管滤网脏堵等因素导致冲洗失效，工作人员能及时发现，久而久之，该罐体因长期不能彻底冲洗而引起大量内毒素产生，随反渗水进入患者体内引发致热源反应。因此，工作人员应定期检查控制头的运转情况，观察罐体两边的压力表，对压差出现较大偏差的罐体及时查找原因并定期更换罐体内的填料。

1.2 反渗膜消毒（第2根鱼骨）

与预处理部分类似，反渗膜在使用一定时间后，因软水中杂质的长期粘附及水处理间的环境因素易使反渗膜滋生细菌。因此，对反渗膜需要进行定期消毒。一般1季度消毒1次，以0.25%过氧乙酸消毒液消毒为主。另外，水处理间的相对避光也可以避免反渗膜苔藓等菌类的产生。对反渗膜内毒素的预防除了定期进行内毒素检测外，应根据规定将每次膜的消毒落到实处，并在消毒过程中实行双人监管制度以防因工作疏漏造成内毒素含量的突然升高而引发患者致热源反应。

1.3 病房管道的消毒（第3根鱼骨）

因反渗水长期流动，管道壁易产生苔藓等菌类，从而产生内毒素，引起患者致热源反应。管道的消毒一般半年一次，主要用1000 mg/L的次氯酸钠消毒。由于目前国内对病房管道的消毒无法做到绝对循环无死腔的设计，管道内细菌滋生在所难免。因此，对管道出入口进行定期内毒素检测是必要的，除此之外，在病房管道使用一定年限后进行整体更换也是一种有效的预防手段。

1.4 透析液的使用（第4根鱼骨）

透析液具有革兰氏阴性菌所需的营养物质和平衡盐，因此更利于革兰式阴性细菌的繁殖。细菌产生的内毒素分子量小，可直接通过透析膜进入患者血液，导致发热反应[3-4]。对透析液的风险控制主要是针对碳酸氢盐溶液即B液的预防。现阶段B液的获取途径主要有两种，一是医院自行配制，二是由透析液厂家配送。对于医院自行配制透析液需注意配液桶的定期消毒，滤芯的定期更换，B粉的彻底溶解等诸多易引发患者致热源反应的环节。由透析液厂家配送透析液能有效避免医院自行配制所带来的诸多不利因素，目前使用较广泛。由于厂家每次透析液配送量较大（一般供一周以上的使用量），对透析液库房应加强温湿度的监控，避免透析液因搁置时间过久而变质，启封后的B液应避免隔日使用。

1.5 透析机的消毒（第5根鱼骨）

由于透析机长期使用，机器水路软管壁及电磁阀阀体内会粘附透析过程中残留的蛋白物质及钙、镁等沉淀物质，如果不及时清除会产生热源，导致患者发热等并发症[5-6]。因此，每次透析结束后应对透析机进行消毒，目前消毒液主要选择热柠檬酸。医院为节约成本，通常会选择透析液厂家免费配送的消毒液，该消毒液大都在质量方面与原厂生产的消毒液区别很大，由于一桶5 L的消毒液一般能使用2～3月的时间，因其质量不稳定，不但无法对透析机起到脱钙消毒的作用，反而使其引发细菌滋生成为致热源。另外，工作人员应注意观察透析机的消毒，有无因消毒回路漏气或电磁阀脏堵等故障造成消毒液吸入量较少或不吸导致消毒不充分或失效的情况。

1.6 透析耗材的影响（第6根鱼骨）

血液透析中的耗材主要有透析器，血路管，内瘘针，留置导管等。透析耗材引起的致热源反应主要发生在耗材的复用，大多由透析器，血路管等冲洗不净，蛋白物质残留所致。目前主要以一次性使用透析耗材为主，并发症发生概率相对较小，但是也存在厂家每批次透析耗材的消毒充分性及存放问题。因此，对透析耗材的风险控制主要从以下3方面着手：① 库存的透析耗材不易存放过多，提高其周转率，定期观察库房的温湿度；② 对每批次的透析耗材应建立完善的入库制度，建立验收程序，填写内容主要有验收日期、产品名称、规格型号、产品批次、注册证号、外观、验收人签字等，以防一旦有不良事件发生能做到透析耗材的可追溯性；③ 使用人员在使用前应注意观察耗材外包装是否有破损等问题，一旦发现应及时停用。

2 小结

综上所述，鱼骨图分析法在透析患者致热源反应中的应用，能直观表明其引发的原因，为避免其发生提供有效控制。我院使用该方法近3年来，层层抓住重点，严格把关，有效地控制了患者致热源反应等因透析设备引起的并发症的产生。

[1] 姜远海,彭明辰．临床医学工程技术[M]．北京:科学技术出版社,2009．

[2] 林惠凤．实用血液净化护理[M]．上海:上海科学技术出版社,2005．

[3] 蒋忠伟,方梅华．透析设备质量控制实践中的几个问题[J]．中国医疗设备,2012,27(8):70-71．

[4] 方明刚．血液透析设备的质量控制[J]．中国医学装备,2005, 2(9):37-38．

[5] 孙昊旻,贾静．浅谈血液透析机中三种超滤控制系统[J]．北京生物医学工程,2013,32(2):206-208．

[6] 王海洪．影响血液透析机透析效果的因素及其维护[J]．中国医疗设备,2008,23(12):36-38．

Application of Fishbone Diagram in Risk Control of Pyrogen Reaction

JIANG Zhong-weia, WU Feng-liana, WANG Qinb, XU Ping-juanb
a.Department of Equipment; b.Hemodialysis Room, South of Shanghai 6thPeople's Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 201499, China

本文主要阐述了鱼骨图分析法在预防透析设备所致并发症的应用。以致热源反应为例，提出了水处理系统预处理的维护，反渗膜的消毒，病房管道的消毒，透析液的使用，透析机的消毒，透析耗材的使用等环节中可能引发患者致热源反应存在的风险，并陈述了预防的措施。

鱼骨图；致热源；风险控制；透析设备；水处理系统

This paper mainly expounds the application of fishbone diagram analysis method in the prevention of complications caused by dialysis equipment applications, and puts forward to the potential risks, which could cause pyrogen reaction to the patients, such as risks in the maintenance of water treatment system, disinfection of the reverse osmosis membrane, disinfection of the ward pipeline, the use of dialysate, disinfection of the dialysis machine. Corresponding prevention measures are also introduced in this paper.

fshbone diagram; pyrogen; risk control; dialysis equipment; water treament system

R459.5; R197.39

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.05.029

1674-1633(2014)05-0087-02

2013-11-12

2013-12-04

王秦，博士，主任医师，肾内科主任。

作者邮箱：jeffjzw@126．com