四种影像学检查在诊断前列腺癌中的应用评价

王春霞， 潘小杰，范桂红，张宇实，赵庆华，辛兆芹

聊城市人民医院 超声科，山东 聊城 252000

四种影像学检查在诊断前列腺癌中的应用评价

王春霞， 潘小杰，范桂红，张宇实，赵庆华，辛兆芹

聊城市人民医院 超声科，山东 聊城 252000

前列腺癌是临床常见的前列腺疾病，随着年龄的增长前列腺增生症（BPH）患者显著增加，前列腺癌（PCa）的发病率也逐年上升。然而临床上发现的早期前列腺癌病例并不多，绝大多数都是中晚期病例[1]，在就诊时已多有远处转移，失去了根治性治疗机会。目前评估前列腺肿瘤性质的诊断方法主要有临床体检超声、CT、MRI（磁共振成像）、放射性核素、穿刺活检等。一般经腹部超声检查老年患者的前列腺，仅粗略测量腺体的大小而不能清晰显示腺体的全貌和内部；经直肠超声（TRUS）能较清晰显示腺体内部细微结构，并能探查前列腺肿瘤的形态、内部回声及边缘情况；多数文献报道[2-5]CT仅对前列腺癌的范围和分期有重要意义，对前列腺癌的诊断率不高，但对于向包膜外侵犯的肿瘤仍有较高的诊断价值。MRI是前列腺肿瘤比较理想的检查方法，国内外都有这方面的研究报道，但因国因患者不愿接受及成像运动伪影较多等原因，使得此项检查尚不普及。

本文对165例前列腺癌患者的影像学检查资料进行回顾性分析，以期提高确诊率，为临床治疗提供帮助。

1 资料与方法

选取2011年1月～2013年12月在我院同时具有完整经腹超声、经直肠超声、CT平扫及强化、MRI平扫及强化前列腺检查资料，均获手术或穿刺活检病理组织学结果的前列腺病例，根据2012版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》确定入组条件：① 直肠指检发现结节，任何前列腺特异抗原（Prostate Specific Antigen，PSA ）值；② B超发现前列腺低回声结节或MRI发现异常信号，任何PSA值；③ PSA＞10 ng/mL，任何f/t PSA和PSA D值；④ PSA 4～10 ng/mL，f/t PSA异常或PSA D值异常。符合以上之一者即入组本研究，共165例。对所获前列腺4种图像进行分析，做出定性诊断，对照组织病理学结果进行比较、统计学处理与分析，对4种影像学检查在PCa诊断中的价值进行初步评价，实验经过医院伦理检查委员会同意，所有患者均签知情同意书。

1.2 方法

（1）经腹超声：适度充盈膀胱，经腹观察前列腺形态、大小，回声均匀程度及包膜连续性。当发现前列腺肿瘤或异常回声区时，继续观察其与外腺（周缘区）的关系，均行彩超检查其血流情况。

（2）经直肠超声：患者取左侧卧位、屈胯屈膝、暴露臀部。腔内探头涂适量耦合剂、套无菌隔离套、外涂润滑剂、缓慢插入直肠内。调节探头深浅，取前列腺纵、横、斜各切面进行观察并测量。首先用二维图像观察前列腺轮廓、形态、被膜是否完整、实质回声是否均匀、有无占位病变。不断调整探头方向及深度，一般在10.0 cm左右，以清晰显示前列腺、膀胱、精囊为标准，连续性地逐个切面探查、观察，记录肿瘤的位置、大小及声像图特征。

（3）CT：所有患者均采用 GE 公司 Prospeed 螺旋 CT扫描机进行扫描，层厚和间距为 5 mm，螺距 1.0，常规平扫后进行动态增强扫描，扫描周期为 2 s ，扫描条件为220 mA ，矩阵为512× 512，造影剂为 80～100 mL碘海醇，经肘静脉注射造影剂速度为3 mL/s ，注射 20 s 后进行动脉期扫描，70 s 后进行静脉期扫描。

（4）MRI：使用 Siemens Avanto 3. 0T MR 机进行 MRI扫描，采用腹部相控阵线圈（T- ORSOPA）。轴位扫描T1WI、 T2WI 压脂，Sag 位和Cor 位扫描 T2WI 压脂，扫描中心位于耻骨联合上2 cm处。

（5）经直肠超声引导下前列腺穿刺活检：使用西门子SEQUOIA-512彩色多普勒超声诊断仪，双平面腔内探头。Bard第三代自动穿刺活检抢射程为15～22 mm。常规清洁肠道，术前及术后3 d口服抗生素预防感染。被检查者取屈膝左侧卧位，经直肠指检后常规消毒再行直肠超声检查，然后由2位医师配合对患者行经直肠彩色多普勒超声引导下前列腺穿刺活检术。穿刺点的分布：对前列腺无异常肿瘤者按6点穿刺法的改良法活检，在前列腺尖部、中部和底部的外周取标本。若前列腺内有TRUS发现的可疑病灶（低回声或混合回声肿瘤、血流信号异常增多等），则需对这些病灶进行重点穿刺，每个肿瘤或病灶处取2～3条组织，再按6点穿刺法的改良法穿刺，标本装入10%甲醛的瓶内固定后送病理检查。

2 结果

2.1 病理学结果

(ⅱ) 假设(u,v)是系统(3)的一个共存解,则a>λ1,因此θa存在且唯一,从而u<θa,又因d> λ1,则v>θd,故θa,又因d

165例疑似前列腺癌患者的病理结果为前列腺增生92例，前列腺癌70例，前列腺结核2例，前列腺平滑肌肉瘤1例。

2.2 影像学检查结果

（1）经腹彩色多普勒超声单独诊断前列腺癌49例，敏感度为70.0%。漏诊10例；11例误诊为前列腺增生。11例误诊为增生肿瘤者形态较规则，近似圆形或椭圆形，边界较清楚，其中2例肿瘤位于内腺区。

（2）TRUS单独诊断前列腺癌60例，诊断正确率为85.7%。漏诊3例；7例误诊为前列腺增生。

（3）CT平扫加强化单独诊断前列腺癌45例，诊断正确率为64.3%。漏诊6例；18例误诊为前列腺增生，前列腺均呈肿瘤样、不均匀增大，其中12例内见低密度影，且11例伴膀胱壁弥漫性增厚及肾积水；1例误诊为前列腺结核。11 例中，4 例显示早期较明显强化位于周围带，密度高于邻近前列腺组织，病灶边界相对清楚，见图1～4，7 例未见早期强化。动态增强图像前列腺分区显示较好，有助于观察增生肿瘤等情况，见图5。4 例中2例有MRI 动态增强对比，均有早期强化，见图2。

图1 前列腺增生经直肠超声：腺体增大，回声尚均。

图2 前列腺癌经直肠超声：可见低回声结节。

图3 前列腺癌CT平扫 ：可见腺体内钙化。

图4 前列腺癌冠状位增强后病变略有不均匀强化。

图5 前列腺癌横断位T2WI-SPAIR压脂序列。

（4）MRI平扫加强化单独诊断前列腺癌68例，正确率为97.1%，漏诊1例；1例误诊为前列腺增生。

（5）以上检查方法联合应用诊断前列腺肿瘤准确率为100%。

2.3 4种检查方法与病理结果比较

4种检查方法与病理结果对照情况比较，见表1。

表1 各种检查方法与病理结果对照情况比较

3 讨论

经腹二维超声可观察前列腺轮廓、形态、被膜是否完整，实质回声是否均匀，有无占位病变。

TRUS探头在直肠内紧贴前列腺，位于肠的近区，前列腺图像更为清晰，扫描视角大，且不需要充盈膀胱，也不受肥胖、多重反射、肠气等因素的影响。能较清晰显示腺体内部细微结构并能较清楚探查前列腺肿瘤的形态、内部回声及边缘情况。但由于前列腺肿瘤可表现为等回声，经直肠超声可能漏诊，因而有一定的局限性，但近年来用经直肠彩色多普勒超声发现肿瘤内有局部异常血管形成及血管增多现象，据此可较单纯二维超声等多发现18%的病例，其敏感性可提高到90%左右，可为穿刺活检提供有效的定靶作用，不过超声对淋巴结及骨转移往往难以发现，为其局限性[6]。

前列腺癌与前列腺增生在CT上各自呈现一定的特征，对两者的鉴别有一定价值，可通过肿瘤的形态、密度、周围侵犯及远处转移等情况对大多数肿瘤做出定性诊断，但由于前列腺癌与增生在密度系数上相差不大，因此CT检查对早期肿瘤的诊断价值一般认为是有限的。对于局限于前列腺内的等密度肿瘤常常难以鉴别，但对于向包膜外侵犯的肿瘤仍有较高的诊断价值，如前列腺、精囊腺见脂肪消失，向膀胱内侵犯、精囊角异常、淋巴结转移、骨转移等。从本组的研究结果可以看出，11 例前列腺癌中有4 例早期强化，说明螺旋CT 能够显示部分前列腺癌的早期强化灶，有助于部分富血供病灶的检出，尤其包膜外侵犯不明显的病灶。因病例数较少，只能得出初步结论，即螺旋CT 动态增强能显示部分病灶早期强化，但百分比低于MRI 动态增强。因中老年男性多有程度不同的前列腺增生，增生一般血供相对丰富，动态增强常呈不均匀较明显强化，故螺旋CT 动态增强有助于观察前列腺分区及增生的范围。另外，螺旋扫描可短间隔重叠重组并重建三维成像，有助于诊断和鉴别前列腺增生与前列腺癌，见图6。在选择前列腺癌的影像学检查方式时，若使用CT检查我们建议行螺旋CT薄层动态增强，可提高检出率及分辨率。尽管螺旋CT 动态增强可改善前列腺癌的检出和显示，但远未达到MRI 检出的效果， 故MRI仍为首选方法。

图6 前列腺癌横断位T2WI：左侧外周叶可见左侧外周叶可见略低信号占位。略低信号占位。

本研究结果显示MRI是前列腺癌比较理想的检查方法，其多序列、多方位成像可清楚显示腺体与周围解剖结构，以及病灶早期变化、出血、液化、坏死等影像特征，并能对肿瘤的周围侵犯及转移显示清晰，见图7～8。MR新技术对前列腺癌诊断准确性的影响越来越大，国外已有不少报道[7-9]。鉴于MR 成像具有快捷、无创、无辐射、在活体上可重复实施及能显示病变的影像学特点，因此可以从影像学角度准确分期，从而在手术前正确诊断及预测患者预后，为临床制定治疗计划提供重要信息。前列腺癌MRI 弥散加权成像（DWI）有望提高诊断的特异性，为临床提供更加可靠的诊疗依据[10-12]。

图7 T2WI：前列腺体积增大膀胱受压，增生的中央

图8 前列腺增生轴T1WI：前列腺内可见点状高信号腺体内见多个大小不等的小结节状中、等、低信号灶。

多种影像联合检查能提高早期前列腺癌的诊断正确率，为临床提供帮助[13]。各种影像方法各有独特优势，多种影像方法联合应用优势互补，可明显提高前列腺肿瘤诊断的准确率。

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Application Evaluation of Four Imaging Examination Methods in Diagnosing Prostate Cancer

WANG Chun-xia, PAN Xiao-jie, FAN Gui-hong, ZHANG Yu-shi, ZHAO Qing-hua, XIN Zhao-qin

Department of Ultrasound, Liaocheng People's Hospital, Liaocheng Shandong 252000, China

目的 探讨4种影像学检查在前列腺癌诊断中的应用价值。方法 对165例疑诊前列腺癌患者的经腹超声、经直肠超声、CT平扫及强化、MRI平扫及强化的影像学检查资料进行回顾性分析，所有患者均经直肠超声引导下穿刺取得病理结果，总结每项影像检查对前列腺肿瘤的诊断方法及影像学综合诊断过程中应注意的问题。结果 经腹超声、经直肠超声、CT平扫及强化、MRI平扫及强化、敏感度分别为70.0%、85.7%、64.3%、97.1%，4者结合的诊断准确率为100%。结论 多项影像联合检查对前列腺癌的早期发现、确诊具有重要帮助；对临床康复治疗方案的选择及变更有重要指导意义。

前列腺癌；彩色多普勒超声；CT；MRI；穿刺活检

Objective To explore the clinical application value of four imaging examination methods in diagnosing prostate cancer. Methods Imaging data collected from transabdominal ultrasound, transrectal ultrasound, ultrasound contrast, CT scan and CT enhancement scan, MRI scan and MRI enhancement scan of 165 patients with prostate cancer was retrospectively analyzed. Pathological results of biopsy of all patients were collected through paracentesis guided by transrectal ultrasound. Then the problems which should be paid attention to during the comprehensive diagnosis process of each imaging examination method were summarized. Results The sensitivities of transabdominal ultrasound, transrectal ultrasound, CT scan and CT enhancement scan, MRI scan and MRI enhancement scan were 70.0%, 85.7%, 64.3%, 97.1%, respectively. The diagnostic accuracy of the combination of these four methods was 100%. Conclusion The combination of various imaging examination methods will play an important role in the early diagnosis of prostate cancer and the choice and alteration of clinical rehabilitation treatment plans.

prostate cancer; color Doppler ultrasound; CT; MRI; needle biopsy

R814.42；R737.25

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.05.065

1674-1633(2014)05-0170-03

2014-02-19

2014-03-19

作者邮箱：lcwcxsn@163．com