产后个体化盆底肌肉康复训练的临床分析

周 作 王 兵

（山东省淄博市妇幼保健院，山东 淄博 255000）

产后个体化盆底肌肉康复训练的临床分析

周 作 王 兵

（山东省淄博市妇幼保健院，山东 淄博 255000）

目的 评价产后个体化盆底肌肉康复训练对盆底肌肉功能恢复的影响。方法 选择2010年6月至2010年8月淄博市妇幼保健院产科住院分娩产后6周复诊的产妇206例，随机分成两组。研究组105例于产后6周开始进行1个疗程的个体化盆底肌肉康复训练(即电刺激联合生物反馈治疗)。对照组101例则由专业医师指导其自行在家做Kegel操，进行单纯的盆底肌肉康复训练。两组均于产后3个月进行一般情况问卷调查及国际尿失禁问卷简表(ICIQ-SF)调查，并进行盆底肌肉张力测定。产后12个月进行问卷调查及盆底肌肉张力测定和POP-Q分度，评价两种盆底肌肉训练的效果。结果 研究组产后3个月、产后12个月盆底肌肉张力高于对照组。研究组及对照组产后3个月压力性尿失禁发生率分别为2.9%（3/105）和9.8%（10/101），两组比较差异显著（P＜0.05）；研究组及对照组产后12个月压力性尿失禁发生率分别为3.8%(4/105)和9.8%（10/101），两组比较差异显著（P＜0.05）。研究组及对照组产后12个月POP-QⅠ度脱垂发生率分别为22.8%（24/105）和41.6%(42/101)，两组比较差异显著（P＜0.05）。结论 产后个体化盆底肌肉康复训练能明显提高盆底肌肉张力，降低尿失禁发生率，改善盆腔脏器脱垂，且操作简单、有效、无损伤的特点，值得临床广泛应用。

产妇；个体化盆底肌肉康复训练；压力性尿失禁；盆腔器官脱垂

盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD），是中老年妇女的常见病和多发病之一，是指由于各种原因导致的盆底支持组织薄弱，进而盆腔脏器移位连锁引起其他盆腔器官位置和功能的异常。近年来，随着医学界对女性盆底组织病理生理学的认识加深和盆底电生理基础研究的深入，许多有建设性的理论和观念的建立，盆底肌肉康复治疗脱颖而出，已成为和手术治疗相比更为理想的一种治疗方法，是当前防治PFD的关键所在。本研究旨在探讨产后早期进行个体化盆底肌肉康复训练对盆底肌肉功能恢复的影响。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选取在淄博市妇幼保健院产科分娩产后6周复诊的产妇为研究对象，首先需自愿填写我院自编的一般情况调查表及国际尿失禁问卷简表（ICIQ-SF），了解产妇的一般情况，具体内容包括：年龄、职业、既往史、月经史、婚育史、家族史，孕产史（包括：产次、有无异常分娩史）、此次妊娠分娩情况、妊娠期SUI发生情况等。入选者为产后恶露干净，但需排除有下列情况者：妇科及泌尿道炎症、合并恶性盆腔脏器肿瘤、合并糖尿病、痴呆或不稳定性癫痫发作者。此外，为了降低随访难度，产后住所迁出淄博市者不列入本研究范围。本研究始于2010年6月至2010年8月，随访至2011年8月。经过上述筛选，230例产后复诊产妇中有206例列入本研究。随机分为研究组和对照组（随机化码为6）。研究组105例，对照组101例。由专业医师随访至产后12个月。研究组失访者11例，对照组失访者9例。

1.2 治疗方法

研究组产后6周开始，采用法国PHENIX盆底肌肉康复治疗仪统进行个体化盆底肌肉康复训练，针对不同产妇采取不同的训练模式和方法，首次来诊的产妇治疗内容包括：①给予频率为50～70 Hz脉宽为300～750 µs的电刺激，电流强度以患者有强烈刺痛感而无疼痛为限度，以唤醒患者的本体感觉。在产妇对电刺激不敏感时，不增大刺激强度，而辅以增加脉冲指数。②给予频率为10～35 Hz脉宽为300～750 µs的电刺激和生物反馈，训练患者学会收缩I类肌纤维以及学会区分会阴与腹部收缩的不同，并且使肌肉力量增加、耐力持久。③给予频率为20～100 Hz脉宽为20～300 µs的电刺激和生物反馈，让患者学习收缩Ⅱ类肌纤维。本研究采用的电刺激频率、脉冲、强度都应根据产妇的不同情况进行个体化调整。④分别测定Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维强度。以后每次治疗内容包括：针对不同患者给与不同场景的生物反馈训练模式，也可以电刺激联合生物反馈治疗。电刺激的强度和治疗次数由专业医师进行个体化调整。生物反馈方法包括A3反射、肌肉放松训练、盆腹肌协调生物反馈训练。所有患者均来我院进行每周2～3次训练，每次训练时间约20～30 min，共10～16次。训练时间和强度依患者的进步情况，可以适当延长和增加。盆底肌训练结束后，嘱产妇自行在家使用阴道哑铃进行盆底肌肉收缩训炼，以巩固和加强治疗效果，患者应坚持每天进行3次。对照组由专业医师指导其自行在家做Kegel操，具体作法如下：嘱产妇平卧位、双腿屈曲稍分开，缩紧尿道、紧闭肛门，收缩盆底肌肉5～10 s，然后慢慢的放松5～10 s，重复进行肌肉收缩和放松且收缩与放松的时间相等，每次连续训练约15～30 min，练习末进行3～5次快速收缩，避免腿部和臀部肌肉参与收缩。每日两次，共治疗16周。根据训练情况逐渐增加训练强度和时间。收缩提肛肌是否有效收缩，由专业医师通过阴道触诊时指尖在阴道中的感受来评估。感阴道侧方有压力说明肌肉收缩。两组分别于产后6周、产后3个月及产后12个月测定盆底肌肉张力，同时进行尿失禁调查问卷了解其发生情况。并且产后6周及产后12个月分别进行一次POP-Q分度情况测定。

表1 两组盆底肌肉张力及收缩持续时间比较

本研究中评价盆腔器官脱垂情况用POP-Q分度法（pelvic organ prolapse quantification system）。盆底肌肉张力测定采用法国生产的PHENIX生物反馈电刺激康复治疗仪（广州杉山公司代理）。首先嘱患者排空膀胱，取截石位，排空压力探头内气体并将一次性避孕套套在探头外面，然后置入患者阴道内，慢慢将30 mL气体推入阴道压力探头内，分别测定阴道静息压（vaginal resting pressure，VRP）、阴道收缩压（vaginal squeezing pressure，VSP）及最大用力阴道收缩持续时间、Ⅰ类肌纤维强度、Ⅱ类肌纤维强度。测量的同时须看到压力气囊向内移动，方可认为是正确、有效地收缩。

1.3 统计学方法

采用SPSS12.0统计软件。计量资料用均数±标准差统计描述；计数资料用频数统计描述。对正态性资料用t检验；非正态资料用秩和检验。均用双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般特征

研究组产妇年龄为（30.5±3.67）岁，对照组产妇年龄为（30.3 ±3.93）岁。研究组剖宫产占51.4%（54/105），对照组剖宫产占47.5%（48/101）。研究组新生儿体质量为（3.23±0.38）kg，对照组新生儿体质量为（3.28±0.31）kg。研究组妊娠期SUI发生率为33.3%（35/105），对照组妊娠期SUI发生率为32.7%（33/101）。两组一般特征比较，无显著性差异（P＞0.05）。

2.2 盆底肌肉张力测定的对比和随访情况

研究组和对照组产后6周的VRP、VSP、最大用力阴道收缩持续时间、I类肌纤维强度及Ⅱ类肌纤维强度比较无显著性差异（P＞0.05）。研究组产后3个月VRP、VSP、最大用力阴道收缩持续时间、Ⅰ类肌纤维强度及Ⅱ类肌纤维强度均高于对照组，研究组产后12个月VSP及最大用力阴道收缩持续时间、Ⅰ类肌纤维强度及Ⅱ类肌纤维强度也优于对照组，均有显著性差异（P＜0.05）。见表1。

产后12个问卷调查表明，研究组中产后3个月后能持续运用阴道哑铃进行盆底肌肉收缩锻炼并维持频率≥3次/天者，仅为39.0%（41/105）。

2.3 两组SUI的发生情况和随访情况

研究组和对照组产妇产后6周SUI生率分别为12.4%（13/105）和11.9%（12/101），无显著性差异（P＞0.05）。研究组产后3个月SUI发生率为2.9%（3/105），低于对照组的9.8%（10/101），差异有显著性（P＜0.05）；研究组产后12个SUI发生率为3.8%（4/105），低于对照组的9.8%（10/101），差异有显著性（P＜0.05）。研究组和对照组共有25例产妇产后6周即发生SUI，在医师的正确指导下，均随访至产后12个月，随访依从性好。

2.4 两组POP-Q分度情况对比和随访情况

206例入选者中，0度脱垂者占50.5%（104/206），Ⅰ度脱垂者占43.2%（90/206），Ⅱ度脱垂者占5.8%（12/206）。有脱垂的102（Ⅰ度90例，Ⅱ度脱垂12例）例患者中，87.3%（89/102）POP-Q最低量点为Aa点。

两组产后6周及产后12个月随访结果显示，POP-Q分度均在Ⅱ度以内。见表2。产后12个月随访，研究组POP-Q分度Ⅰ度所占比例为22.8%（24/105），对照组POP-Q分度Ⅰ度所占比例为41.6%（42/101），有显著性差异（P＜0.05）。

3 讨 论

表2 两组POP-Q分度比较（例）

随着世界人口的老龄化，PFD呈上升趋势。曾有国外报道称，孕36周时，发生盆底脏器Ⅰ度脱垂的妇女占50%左右，Ⅱ度脱垂者也高达30%左右。然而，产后6周，经阴道分娩的产妇有32%发生新的脱垂，剖宫产的产妇也可达到35%左右[1]；牛津家庭计划协会的一项前瞻性队列研究表明，年龄每增加10年，盆腔器官脱垂的发病危险性增加100%，相关数据也表明随着产次的增加POP的发生概率会成倍增加[2]；压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）国际控尿学会（international continence society，ICS）将其定义为：任何不自主的漏尿[3]。其发病率报道不一，国外文献报道，阴道分娩后首次出现尿失禁的占3.7%～19%，妇女中有10%～80%的人有尿失禁症状，且有高达10%的妇女持续存在重度尿失禁症状。并且在中老年妇女中，孤独、抑郁症等精神心理疾病常与尿失禁同时存在[4]。综上所述，如此高的发病率已显著影响妇女的产后生活质量，并足以引起医学界的高度关注。

此病手术治疗的目的是进行盆底修补与重建，力求恢复患者正常解剖结构，但盆底肌肉、神经功能受损没得到纠正。有资料表明，手术疗法的远期疗效并不理想，有效期不过3～5年[5]，且有一定的复发率。近年来，手术治疗取得卓越进步，具有创伤小、住院时间短等优点。但其仍存在有创伤性、费用较高、术后并发症、疗效维持时间短等缺点，因此临床上多应用于中、重度SUI患者；而对于轻度SUI和Ⅰ度、Ⅱa度POP患者多接受非手术治疗；Ⅱb度及Ⅲ度POP患者需手术治疗。非手术治疗方法包括药物治疗、针灸、子宫托、盆底肌肉训练（简称Kegel法）、电刺激和生物反馈等。Parkkinen等[6]曾报道，电刺激对尿失禁有良好的治疗作用，若结合盆底肌肉锻炼一起治疗效果更佳，1年后SUI治愈和改善率可达97%。Bo[7]报道盆底肌锻炼对治疗POP十分有效。

本研究结果显示：研究组产后3个月及产后12个月阴道收缩压、肌肉收缩持续时间、Ⅰ类肌纤维强度、Ⅱ类肌纤维强度均高于对照组，差异有统计学意义。提示盆底肌肉训练可以提高盆底肌肉的收缩力并且使肌肉收缩持续时间延长。

据统计，电刺激联合生物反馈治疗方法明显优于单一治疗方法，且联合疗法总有效率高达90%[8]。本研究也支持此观点。盆底肌肉康复目前尚无统一规定治疗标准且无固定训练模式。临床工作中，必须遵循个体化治疗原则，制定合理的个体化训练模式。但患者在治疗1个疗程后是否进行第2、第3疗程以及如何维持目前治疗效果、是否随访等问题目前医学界尚未形成共识。本人认为盆底锻炼治疗没有终点，建议在维持治疗阶段应坚持每日锻炼20 min，或至少隔日锻炼20 min。每3个月应来医院进行一次随访，以便指导患者的进一步治疗[9]。就本研究而言，患者回家后使用阴道哑铃锻炼，既可以提高疗效，也可以为患者节省一部分费用。患者的治疗花费由800～1800元不等。每次治疗时间有0.5～1 h，加上交通费用等各项花销，患者总的支出在2000元左右，未给患者造成巨大的经济负担。此研究也充分证实，经过个体化盆底肌肉训练，患者的SUI和POP症状都得到明显改善。而且问卷调查也显示，患者性生活满意度得到提高。电刺激和生物反馈治疗存在社会效益，不仅可治疗各种女性PFD，也可用于预防手术及分娩导致的PFD，或者作为药物治疗或手术治疗前后的辅助措施，此技术有广阔的发展前景。目前而言，国内产后盆底康复治疗个体化方面，尚未总结出国人的治疗评价标准，远期疗效也有待观察，临床经验尚不足，这就要求妇产科医师，给与患者正确的指导，施行个体化治疗原则，避免采用统一的治疗方案，造成治疗不理想、治疗过度甚至不必要的损害等情况发生。

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The Clinical Analysis of Postpartum Pelvic Floor Muscle Individual Convalescent Training in Improving Pelvic Floor Function

ZHOU Zuo, WANG Bing
(Maternay and Child Heath Care Hospital of Zibo, Zibo 255000, China)

Objective To study the effect of postpartum plevic floor muscle individual convalescent training in improving pelvic floor function. Methods A total165 postpartum women 6 weeks after delivery were randomly al-located to a studying (n=105) or a control group (n=101). The studying group attended a EMG-biofeedback assisted plevic floor muscle training program, The control group received the plevic floor muscle training. The two groups finished the questionaire and were measured the pelvic floor strength 3 months after delivery, and they finished the questionaire and were measure the pelvic floor strength and did the pelvic organ prolapse quantification system 12 months after delivery. Results At follow-up, pelvic floor muscle strength was significantly higher in the training group than in the control group 3 months after delivery and 12 months after delivery. Significantly fewer women in the training group reported stress urinary incontinence: 23 of 105 (2.9%) versus 10 of 101 (9.8%) (P＜0.05) 3 months after delivery and 4 of 105 (3.8%) versus 10 of 101 (9.0%) 12 months after delivery (P＜0.05). Significantly fewer women in the training group reported prolapse: 24 of 105 (22.8%) versus 42 of 101 (41.6%) (P＜0.05). Conclusion Pelvic floor muscle strength improves significantly after intensive pelvic floor muscle training. Stress urinary incontinence prevalence decreases and the vaginal former wall prolapse improves. It is known that its operation is easy available and safe. We should pay more attention to the clinical application of pelvic floor muscle training.

Parturient; Convalescent pelvic floor muscle training; Stress urinary incontinence; Pelvic organ prolapse

R714.69

B

1671-8194（2014）19-0027-03