选择性痔上黏膜切除钉合术（TST）治疗痔病的临床研究

宣恩胜 江洪亮

（广东高州市中医院普外科，广东 高州 525200）

选择性痔上黏膜切除钉合术（TST）治疗痔病的临床研究

宣恩胜 江洪亮

（广东高州市中医院普外科，广东 高州 525200）

目的 观察和评价选择性痔上黏膜切除钉合术（TST）治疗痔病的临床疗效。方法 采用随机、对照的研究方法，将2012年6月至2013年9月间在我院肛肠科住院的166例Ⅲ～Ⅳ度内痔及呈梅花状脱出的混合痔患者随机分为TST组和PPH组，分别采用TST术和PPH术，比较观察两组患者的治愈率、术后尿潴留、肛门坠胀、疼痛感、吻合口狭窄等情况。结果 两组临床疗效比较,差异无统计学意义。TST组在术后尿潴留、肛门坠胀疼痛感、吻合口狭窄等方面明显优于PPH组（P＜0.05）。结论 TST对Ⅲ～Ⅳ度内痔及梅花状脱出的混合痔患者的治疗效果与PPH相似，但TST组对肛门功能损伤小，术后尿潴留发生率低，肛门坠胀疼痛感轻，持续时间短，无吻合口狭窄发生。

内痔；混合痔；TST术；PPH术

痔病在临床上十分常见，素有“十人九痔”之称，痔病发展到Ⅲ度、Ⅳ度、混合痔阶段，需要手术方可治愈。痔的手术方式主要有传统的外剥内扎术及吻合器痔上黏膜环切术（PPH）。传统混合痔外剥内扎术术后肛门疼痛感明显，创口愈合时间长，易发生肛门狭窄等并发症。PPH是近年来由肛垫下移学说建立起来的治疗痔病的一种术式，具有疗效确切，恢复快等优势，但PPHT同时亦切除没有痔核的肛管直肠黏膜，患者术后易出现尿潴留、肛门坠胀等问题，部分病例还出现肛门狭窄等并发症。选择性痔上黏膜切除钉合术（TST术）是近年来在PPH基础上衍生出来的治疗痔病的一种新术式，它是人们对痔本质及发病机制的深入研究所产生的对痔病治疗的理念和方法上的新变化。我院自2012年6月至2013年9月间运用TST治疗痔病86例，并通过与80例行PPH的病例进行随机开放对照，通过对比，我们发现二者在疗效上相似，但TST组术后肛门坠胀、疼痛感及尿潴留等等发生率明显低于PPH组，患者满意度明显增高，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年6月至2013年9月间在我院肛肠科住院，符合2006版《痔临床诊疗指南》的痔病患者[1]，即Ⅲ～Ⅳ度内痔及梅花状脱出的混合痔患者内痔核较大，数量在2个以上或呈梅花状脱出分布。将患者随机分为2组：TST组（A组），PPH组（B组），将患者资料详细登记，并安排专人进行术后3个月～1年的随访，并将随访结果汇总、对比。其中A组86例，其中男46例，女40例，最小年龄26岁，最大年龄76岁，平均年龄52.5岁；B组80例，其中男43例，女37例，平均年龄53.6岁。两组患者在病程、年龄、性别等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

入选患者术前肠道准备、术后治疗相同，采用口服复方聚乙二醇电解质散，均选用腰硬联合麻醉，体位采用左侧屈髋屈膝位[2]。手术器械采用中国常州华森医疗器械有限公司生产的TST一次性吻合器及PPH一次性肛肠组件。术前30 min常规应用抗生素，术后去枕平卧6 h后进流质饮食，次日正常饮食；继续使用抗生素静滴3 d预防感染；术后第1天采用中药温水坐浴，方剂为芒硝20 g，枯矾5 g，冰片5 g，硼砂3 g，兑温开水1500 mL，坐浴10 min，每天1～2次。

1.3 具体手术操作过程

A组：放置开环式扩肛器，显露术野，观察痔核个数，根据不同的痔核个数选择合适的肛门镜（单孔、双孔或3孔）。旋转肛门镜，显露要切除的痔上黏膜及部分痔核，固定肛门镜。用2-0可吸收缝线作牵引缝合，深度达黏膜下层，部分痔核较大者可分别在此状线上2.5、3.5 cm处缝合牵引，插入吻合器的吻合头在荷包缝合的平面以上，跨过中心轴收紧荷包线并打结，将荷包线从侧孔导出，在旋紧吻合器的同时适当牵拉荷包线（女性患者查阴道后壁光滑），旋紧吻合器达安全线后停留30 s后击发吻合器，再次停留30 s后将吻合器旋开1/2圈后移出。检查吻合处有无出血，如有活动性出血，用2-0可吸收线“8”字缝扎止血，如存在明显猫耳征，可予以钳夹后结扎[3]。观察痔核回缩情况，如有明显外痔皮赘残留，予追加切除。B组：放置扩肛器，显露术野，固定扩肛器，用2-0可吸收缝线在此状线上4 cm作单荷包缝合加对侧牵引线，深度达黏膜下层，荷包缝合保持在同一水平面上，插入吻合器，收紧荷包线打结，将线从侧孔导出，适度牵引荷包线并旋紧吻合器，停留30 s后击发吻合器完成切割吻合，再次停留30 s后退出吻合器[4]。检查吻合口，有活动性出血，予以8字缝合止血，如有明显外痔皮赘残留，予追加切除。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件，计量参数采用t检验，计数参数采用χ2检验。

2 结 果

两组在治愈率上无明显差异，TST组86例，治愈83例，好转3例，无效0例；PPH组80例，治愈78例，好转2例，无效0例。患者术后尿潴留发生例数，肛门坠胀、疼痛感发生例数及持续时间，肛门狭窄等情况发生率，见表1。

表1 两组并发症发生率比较 例

3 讨 论

痔是一种常见病、多发病，很多患者受此病困扰，影响生活质量。手术治疗痔病经历了很长时间变革与改进，已积累了丰富的经验，但是，如何针对具体患者，选择个性化的手术方式，使手术创伤更小、疗效更确切和防止后遗症，仍是一个迫切的问题。痔病的形成机制主要包括静脉曲张学说和肛垫下移学说。对于后者，目前大多数学者已认可，肛垫是正常人在肛管和直肠末端黏膜下的一种特殊的组织结构，起到闭合肛管、节制排便作用，正常情况下，肛垫疏松地附着在肛管肌壁上，排便时主要受到向下的压力被推向下，排便后借其自身的收缩作用，缩回到肛管内，弹性回缩作用减弱后，肛垫则充血、下移而形成痔。1998年，意大利学者Lon-go依据肛垫下移学说采用PPH术治疗内痔及混合痔取得成功[5]，主要的手术原理是切除直肠下端的环形黏膜使得直肠下端的动静脉血管末端断流，同时进行吻合，将下垂肛垫提拉复位，手术操作相对简单，疗效确切、术后并发症少等优点得到迅速推广[6]，但随着大宗病例报道，PPH术后相当一部分患者出现尿潴留、肛门坠胀疼痛感[7]，少数病例发生肛门狭窄等并发症，Perterson报道术后肛管狭窄3.1%[8]。笔者认为，PPH手术切除的组织是痔上黏膜完整一周，部分无痔组织的直肠肛管黏膜同时也被切除，因此，对于不是环形脱垂的痔来说就不是微创的手术方式，TST术是在PPH基础上衍生出的一种新术式，是痔手术治疗方面重要的进展之一，它继承了PPH“悬吊”、“断流”、“减积”理论基础[9]，有选择性的分段切除较大、脱垂明显的痔上黏膜，同时进行吻合，使下移的肛垫提拉回位， 恢复直肠肛管的正常解剖结构，保留无痔组织的黏膜[10]。通过两组病例研究对比及结合临床大量病例报告，TST组和PPH组在疗效上医学统计无差异，TST组在术后尿潴留、肛门坠胀疼痛感、肛门狭窄等并发症的发生率较PPH组有明显的差别。具体分析如下：

3.1 尿潴留：引起尿潴留的原因很多，可归结如下几个方面：患者年龄，性别，精神，排尿习惯，泌尿系疾病，麻醉方式，手术刺激，术口疼痛等.麻醉过后，排除患者身体本身因素，PPH术后尿潴留比例明显高于TST手术组，我们认为主要的原因是PPH术切除直肠壶腹与肛管之间的环状直肠黏膜脱垂带，在阻断动静脉吻合的终末支的同时，也损伤了植物神经，以致吻合口对植物神经丛的刺激反射引起尿道括约肌的痉挛产生尿潴留。且PPH手术创伤较TST大，肛门疼痛感更明显，产生反射性排尿困难和尿潴留。

3.2 肛门疼痛、坠胀感：几乎所有的痔手术术后均有不同程度的疼痛、坠胀感，我们认为这与手术创伤、吻合口水肿等有关[11]。PPH手术切割和吻合的范围为肛管直肠黏膜1周，范围广，创伤较大，而TST为选择性痔核切除，保留肛管直肠齿线附近黏膜及肛垫的完整性，保留正常黏膜桥，有利于吻合口周围的静脉和淋巴回流，维护肛门的精细感觉和舒缩功能，创伤小，所以TST术后肛门疼痛、坠胀感较轻，持续时间较短。

3.3 肛门狭窄：两种手术方式导致术后肛门狭窄在临床上均较少见，理论上讲PPH切除完整一周的肛管直肠黏膜，而TST只是切除部分形成痔核的肛管直肠黏膜，保留了黏膜桥，其肛门狭窄的发生率应该低于PPH，PPH术后肛门狭窄产生的机制有以下3种可能：第一，术后的感染造成的炎性狭窄；第二，与吻合口较低切除部分皮肤（标本中发现鳞形细胞）造成鳞形细胞增生而出现狭窄；第三，术前进行硬化剂治疗（硬化剂本身会造成黏膜下增生狭窄），故增加了术后直肠狭窄的发生率。本研究中PPH组发生2例肛门狭窄，其中1例术前注射过硬化剂，1例吻合口位置过低。TST是选择性地切除直肠黏膜，保留正常的黏膜桥，从理论上说可以避免肛门环形狭窄的发生。本研究TST患者进行随访，均未发现吻合口狭窄的情况。

当然，我们在临床研究中也发现TST也有自身的不足：①对环形脱垂的病例，TST的手术效果可能不如PPH。②TST手术操作过程较PPH复杂，要准确定位母痔核，荷包缝合术野没PPH清晰，在成功激发吻合器后，易形成猫耳症及黏膜桥，吻合口出血时缝合相对困难。本组病例研究结果显示：TST是治疗Ⅲ°～Ⅳ°内痔、混合痔疾病的一项更加微创化技术，具有简单、安全、创伤小、疗效确切、并发症少等特点。TST满足了微创外科的要求， 在保证疗效的同时能进一步减少术后尿潴留发生，减轻术后肛门坠胀、疼痛感，预防肛门直肠狭窄的发生，减轻患者术后痛苦，增加患者依从性，提高患者满意度。让痔病的治疗更加微创化。当然，我们也应知道，TST是一种新的技术，远期并发症和疗效还有待进一步随访，本次研究的病例还较少，同时还需开展大样本、多中心、随机对照的前瞻性研究，得出更准确、可信的结论，更好地为广大患者服务。

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Selective Studs of Mucous Membrane Excision or Hemorrhoids （TST） Clinical Research for the Treatment of Hemorrhoids Sickness

XUAN En-sheng, JIANG Hong-liang
(Department of General Surgery, Gaozhou Chinese Medicine Hospital, Gaozhou 525200, China)

Objective To observe and evaluate the selective hemorrhoid studs of mucosal resection combined surgery （TST） the clinical curative effect of treating hemorrhoids sickness. Methods A randomized, controlled study method, will be on June 6, 2012 to September 2013 in our hospital 166 cases of anorectal hospital III～Ⅳ degrees of hemorrhoids and plum blossom shaped out mixed hemorrhoid patients were randomly divided into TST and PPH group, respectively, using TST and PPH, the cure rate of the two groups of patients were studied, postoperative urinary retention, anus belly, pain, anastomotic stricture, and so on and so forth. Results Two groups of clinical curative effect comparison, there was no statistically significant difference. TST in postoperative urinary retention, anal the belly pain, anastomotic stricture, etc obviously better than that of PPH group （P＜0.05）. Conclusion TST of hemorrhoids and III～Ⅳdegrees plum blossom shape out of the treatment effect of patients with mixed hemorrhoids PPH similar, but the TST group of anal function damage is small, low incidence of postoperative urinary retention, anal belly pain is light, short duration, no anastomotic stenosis occurred.

Hemorrhoids; Mixed hemorrhoid; TST; PPH surgery

R657.18

B

1671-8194（2014）19-0078-03