腹腔镜辅助胃癌手术与同期胃癌开放手术的比较分析

胡昌顺

（湖南省湖湘中医肿瘤医院，湖南 长沙 410000）

腹腔镜辅助胃癌手术与同期胃癌开放手术的比较分析

胡昌顺

（湖南省湖湘中医肿瘤医院，湖南 长沙 410000）

目的 探讨腹腔镜辅助与同期胃癌开放手术疗效及安全性。方法 对我院2010年1月至2012年8月间收治进展期胃癌患者188例进行研究，腹腔镜辅助手术治疗97例，开放手术治疗91例，观察两组手术时间、术中出血量、切口长度、淋巴结摘除数、胃肠恢复时间、并发症及随访情况。结果 腹腔镜组手术时间长于开放组，P＜0.05；而切口长度、术中出血量、胃肠道恢复时间、首次进流质时间、下床活动时间、住院时间、术后并发症均优于开放组，P＜0.05。随访至今均有1例死亡，两组病死率对比，χ2=0.5，P＞0.05。结论 腹腔镜辅助胃癌手术淋与同期胃癌开放手术疗效相当，且可缩短手术时间、术中出血量及术后患者恢复时间等，值得临床推广。

胃癌手术；同期；腹腔镜；开放手术

胃癌手术治疗是目前公认疗效最好方法，早期胃癌腹腔镜根治术已成为标准治疗方案之一[1]。但对于进展期胃癌，是否选择腹腔镜治疗仍存在争议，其疗效和安全性相关报道差异明显，为进一步研究腹腔镜辅助胃癌手术与同期胃癌开放手术疗效及安全性，特对我院收治病例进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2010年1月至2012年8月间收治进展期胃癌患者188例，其中97例为腹腔镜辅助胃癌手术患者，定为腹腔镜组。男44例，女53例，年龄51～70岁，平均（59.54±10.43）岁，其中胃窦60例，胃体19例，胃底贲门区18例，据TNM分期Ⅱ期12例，Ⅲ期53例，Ⅳ期32例；据病例类型分乳头状腺癌21例，低分化腺癌33例，黏液腺癌20例，印戒细胞癌23例；手术方式以远端胃大部切除术为主，为59例，近端胃大部切除术30例，全胃切除术8例。91例行传统开放手术治疗，定为开放组。男40例，女51例，年龄52～72岁，平均（57.96±13.46）岁，其中胃窦58例，胃体17例，胃底贲门区16例，据TNM分期Ⅱ期10例，Ⅲ期50例，Ⅳ期41例；据病例类型分乳头状腺癌19例，低分化腺癌30例，黏液腺癌21例，印戒细胞癌21例；手术方式以远端胃大部切除术48例，近端胃大部切除术37例，全胃切除术6例。两组患者均经胃镜、病理活检等确诊，术前各项检查均未见肝、肺等远端转移，无邻近脏器侵袭，患者可耐受手术。排除合并心脑血管病变及体弱患者。两组患者性别、年龄、TNE分期等无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组均采用气管插管全麻，均按13版《胃癌处理规约》[2]实施胃癌D2根治性手术。术后均给予大量43 ℃无菌生理盐水+0.5 g洗必泰冲洗腹腔，预防种植转移。

1.2.1 腹腔镜组

患者取两腿分开仰卧位，常规消毒铺洞巾等。为降低手术操作难度，多选择五孔法。首先于脐下缘做观察孔建立CO2气腹，压力维持在12 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）。成功后置入腹腔镜探查肿瘤位置、与周围组织关系、邻近脏器关系及大网膜转移情况。如为胃窦部、胃体下段癌可选择根治性远端胃大部切除术和D2淋巴结清除术。以横结肠中部大网膜为起始，逐渐分离充分暴露胃网膜右动静脉，给予夹闭后切断，成功后清扫No.6、No.4d淋巴结。胰腺上缘充分游离腹腔干、肝总动脉、胃左动静脉及邻近脾动脉，胰腺根部游离胃左和胃后动静脉，并依次清扫No.7、No.8a、No.9、No.11p组淋巴结。向右肝固有动脉及胃十二直肠动脉、胃右动静脉，依次清扫No.12a、No.5淋巴结。探查肝胃韧带并予离断，清扫No.1、No.3组淋巴结。上翻胃底，显露并离断胃网膜左动静脉，清除No.4sb淋巴结群。完成后于上腹部正中做5～7 cm切口，于切口提出胃至腹腔外，体外直视下给予消化道吻合重建。成功后移于腹腔内放置引流管后关闭腹腔。如为胃体上段、贲门癌，可给予全胃切除术。淋巴结群处理及血管处理同上。同样给予体外切除吻合，切除全胃后给予空肠“9”字代胃加毕式吻合术。其余部位胃癌，可选择近端胃大部切除术及D2淋巴结清扫术，于胃大弯及胃小弯血管弓给予保留，余同远端胃大部切除术。

1.2.2 开放组：患者体外及术前处理同腹腔镜组，与上腹正中取15～20 cm绕脐切口，逐层切口各层组织，探查肿瘤情况，明确后确定手术方式。手术方式同腹腔镜组。

1.3 观察指标

观察两组手术时间、切口长度、术中出血量、淋巴结摘除数、胃肠恢复时间等，并给予详细记录、统计。

1.4 随访

两组患者出院后均给予随访，观察两组随访至今病死率及死亡原因。

1.5 统计学处理

2 结 果

通过手术及住院期间观察，两组除摘除淋巴结数无统计学差异外，腹腔镜组手术时间长于开放组，P＜0.05，其余各项观察指标腹腔镜均优于开放组，差异显著，P＜0.05，详见表1。两组术后并发症均以切口液化或感染为主，给予对症、抗炎治疗痊愈。开腹组1例发生腹腔感染。两组均未见术中死亡病例。腹腔镜组术中2例发生严重出血，给予中转开放手术治疗。随访至今，两组各有1例病死患者，均为全身转移或腹腔转移导致。两组病死率对比，χ2=0.5，P＞0.05。

表1 两组术中及术后观察指标对比

3 讨 论

胃癌是我国消化系统常见恶性肿瘤，随着饮食习惯、生理心理压力的不断增高，饮食不规律等，使发病率及病死率居恶性肿瘤第二位，且有逐年增高趋势。早期胃癌无特异性症状，多以体检或其他胃病就诊而发现，检出率低下。我国早期胃癌发现率仅为3%，多数就诊患者已处于进展期，给治疗带来一定难度[3]。手术治疗疗效确切，早期胃癌采用腹腔镜根治术治疗，以微创、安全、疗效优越，以成为各学者共识。然进展期胃癌腹腔镜治疗仍存在一定争议，以淋巴结清除率、安全性及可行性为争议焦点。理论上而言，腹腔镜以创伤小、胃肠功能恢复早等优点，可降低手术创伤引发患者免疫力低下、不适度及痛苦，从而降低手术费用、住院时间及恢复时间，故已成为治疗胃癌发展必然趋向。

对于腹腔镜辅助胃癌手术与同期胃癌开放手术，各地学者报告均存在一定差异。如手术时间、术中出血量，有学者报道开放和腹腔镜辅助无明显差异。本组研究却存在显著差异，与徐钧等学者报道相符[4]。究其原因，考虑与手术操作原因、操作难度等关系密切。曹永宽等学者[5]采用四孔腹腔镜操作，术中操作难度明显高于五孔，故无统计学差异。其次为操作熟练度、解剖关系及术前、术中准备及应对，均可影响手术时间及出血量。

淋巴结清除率为胃癌手术治疗关键，可直接影响手术效果及患者生存率。本组研究显示，腹腔镜组与开放组淋巴结摘除数量对比，P＞0.05。表明，腹腔镜辅助胃癌手术可达到开放根治术同样淋巴结清除效果。且对其他观察指标发现，腹腔镜组切口长度、胃肠道恢复时间、首次进流质时间、下床活动时间、住院时间、术后并发症均优于开放组，P＜0.05。表明，腹腔镜辅助治疗胃癌手术，不但可缩短切口长度、减少术后并发症，且可缩短胃肠恢复时间、住院时间及下床活动、进食时间。从而减少患者不适度，降低对机体损害程度，为后续治疗提供保障。

综上所述，腹腔镜辅助胃癌手术淋与同期胃癌开放手术疗效相当，且可缩短手术时间、术中出血量及术后患者恢复时间等，值得临床推广。

[1] 张广钰,田小林,钟漓.进展期胃癌腹腔镜辅助与开腹D2根治术的对照研究[J].重庆医学,2012,41(24):2491-2492.

[2] 陈峻青.日本胃癌处理规约第13版重要修改内容简介[J].中国实用外科杂志,2000,20(1):60-62.

[3] 周锋.腹腔镜辅助与开腹远端胃癌D2根治术的临床分析[J].河北医药,2012,34(16):2437-2438.

[4] 徐钧,张瑞,董永红,等.腹腔镜辅助与开腹远端胃癌D2根治术的治疗效果比较[J].中华实验外科杂志,2012,29(11):2294-2296.

[5] 曹永宽,周均,刘立业,等.手辅助腹腔镜与腹腔镜辅助胃癌D2根治术的临床对照研究[J].中国普外基础与临床杂志,2012,19(11): 1208-1212.

R735.2

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1671-8194（2014）19-0169-03