轻比重布比卡因单侧腰麻在老年患者髋部手术中的应用

何 珊杨学权

（1 重庆市第六人民医院，重庆 400060；2 重庆市中山医院，重庆 400013）

轻比重布比卡因单侧腰麻在老年患者髋部手术中的应用

何 珊1杨学权2

（1 重庆市第六人民医院，重庆 400060；2 重庆市中山医院，重庆 400013）

目的 探讨轻比重布比卡因单侧腰麻用于老年患者髋部手术的麻醉效果及麻醉安全性。方法 60例实施髋部手术的老年患者，随机分成两组，每组各30例，轻比重（0.25%～0.375%）布比卡因单侧腰麻（L组）和重比重（0.5%）布比卡因腰麻（G组）。记录麻醉效果、术中BP、HR的变化、Bromage评分及不良反应。结果 G组BP、HR的下降明显（bP＜0.05），L组BP、HR平稳，无明显变化，无统计学意义。两组麻醉效果均为优良的满意效果，L组有8例因肌肉松弛不满意，需追加硬膜外药；G组4例麻醉平面未达到追加硬膜外药。与L组相比，G组的麻醉维持时间和Bromage评分有明显差异（bP＜0.01），感觉阻滞起效时间较短。L组阻滞时间短，运动神经阻滞较轻。结论 轻比重布比卡因单侧腰麻的安全性优于重比重布比卡因腰麻。

轻比重；布比卡因；单侧腰麻；老年髋部手术

随着人口的老龄化和生活质量的提高，老年患者股骨头坏死和股骨颈骨折要求髋关节置换手术的老年患者日趋增长。髋部手术的麻醉方式通常有全麻气管插管和椎管内麻醉，老年人循环系统的代偿调节能力下降，尤其是高龄的、合并有心脏病、高血压、糖尿病的，如何保障手术麻醉安全和质量一直都是我们麻醉工作者探索的问题。我院自2013起对老年患者髋关节置换手术的麻醉采用轻比重单侧腰麻，取得了比较满意的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组观察了自2013年6月至2104年2月间所行髋关节置换术和人工股骨头置换60例，年龄65～93岁，＞80岁者12例，男26例，女34例，体质量40～75 mg，ASA Ⅰ～Ⅲ级，术前合并有高血压者28例，糖尿病16例，冠心病2例。ECG：房颤4例，T波改变20例，ST-T改变18例，慢支、肺气肿13例。术前检查有异常者均由内科会诊并治疗。排除未控制的高血压、糖尿病，凝血功能障碍，脊柱畸形等椎管内穿刺禁忌者。手术时间40～150 min，出血量200～500 mL。60例患者随机分成两组，每组各30例，轻比重（0.25～0.375%）布比卡因单侧腰麻（L组）和重比重（0.5%）布比卡因腰麻（G组）。

1.2 麻醉方法

患者入室后常规连续监测SBP、DBP、MAP、ECG、HR，SpO2，对于体质差、术前有高血压等多种合并症者，监测有创血压。面罩吸氧2～4 L/min，开放静脉通道，于麻醉前30 min输入复方氯化钠5～8 mL/kg。麻醉穿刺：患者侧卧，患侧在上，健侧尽量弯曲，患侧下肢垫一枕头并牵引，选择L3～4或L2～3间隙硬膜外穿刺，穿刺针斜面向头侧，硬膜外穿刺成功后，用25G笔尖式腰穿针实施针内针腰麻，回抽脑脊液通畅后即为穿刺成功。L组注入0.75%布比卡因5～7.5 mg+0.9%生理盐水共2 mL，配成0.25%～0.375%轻比重液；G组注入0.75%布比卡因7.5～10 mg+10%葡萄糖液共2 mL，配成重比重液。注入腰麻液的速度均为0.1 mL/s，并向头侧置入硬膜外管3～5 cm备用。L组注入腰麻液后测试上侧麻醉平面，达到T9后，将床调整为头低足高位，保持10～15 min平面固定后床摇水平位，保持体位开始手术。G组，注入腰麻液，置入硬膜外管后，即可由侧卧位翻为平卧位，摇床为头底足高，测试麻醉平面达到T9后，将床调整为水平位，保持10～15 min平面固定后，再将患者摆成侧卧位的手术体位。术中输入复方氯化钠和聚明胶肽扩充血容量，观察出血量，对症处理低血压和心动过缓，酌情追加镇静药或硬膜外药。

1.3 观察指标

①观察并记录腰麻药注入15 min内BP，HR变化，低血压，心动过缓，恶心呕吐的发生率。②麻醉效果观察：优：无痛，患者安静，肌肉松弛良好，术者满意；良：无痛，肌肉松弛欠佳，需追加硬膜外药；差：有痛感，肌肉松弛欠佳，需追加静脉辅助和硬膜外药完成手术。③运动神经阻滞用改良式Bromage评估。

1.4 统计分析

采用SPSS13.0软件统计分析处理。计量资料以均数±标准差（）表示，组内比较采用重复测量数据的方差分析，计数资料比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1 与麻醉前比较：注入腰麻液后，两组BP、HR均有所下降，G组较L组明显（bP＜0.05），L组无明显变化，无统计学意义，见表1。

表1 两组患者血流动力学比较（）

表1 两组患者血流动力学比较（）

注：与麻醉前比较，ªP＜0.05，与L组比较，bP＜0.05

指标 组别 例数 基础值138± 11 (mm 15 min SBP L 30 148± 13注入腰麻液后2 min4 min6 min8 min 10 min 145± 11 141± 12 138± 11 132± 12 134± 14 120± 13abDBP L 30 80± 13 Hg) G 30 146± 12 145± 12 130± 13b124± 12b110± 11ab112± 12ab74± 13 (mm 80± 10 77± 13 75± 11 74± 10ab70± 14 ab Hg) G 30 76± 13 70± 11 HR L 30 85± 12 76± 13 74± 12 70± 11 67± 14ab60± 13ab86± 12 92± 12 93± 13 94± 12 92± 13 90± 12 89± 12次/分) G 30 85± 12 86± 13 94± 13ab97± 12ab98± 13ab95± 12ab

2.2 麻醉效果比较：两组均为优良的满意效果，L组有8例因肌肉松弛不满意，追加硬膜外药。G组4例麻醉平面未达到追加硬膜外药；与L组相比，G组的麻醉维持时间和Bromage评分有明显差异（bP＜0.01），感觉阻滞起效时间较短，麻醉维持时间长。见表2。

表2 两组患者麻醉效果比较

2.3 术中BP下降超过基础值30%的G组有16例占53.3%；L组有5例，占16.6%。G组有2例高龄患者严重低血压，经扩容、麻黄碱治疗效果不明显，改用多巴胺。

3 讨 论

近年来，对于老年人髋部手术的麻醉方式和药物的文献报道很多。老年患者各脏器的储备及代偿功能明显减退，对麻醉和手术的耐受相对较差，麻醉风险相对较大。因此，对于老年患者选择恰当的麻醉方法和药物，减少麻醉和手术并发症尤为重要[1]。

老年患者大多合并有肺功能减退，血管活性物质的产生和分泌减少，循环代偿能力下降[2-3]，存在有术后苏醒延迟，术中知晓和术后呼吸道并发症的风险，因此，全麻气管插管受到一定的限制[4-5]。老年患者髋部手术可在硬膜外阻滞和腰硬联合下完成[6-7]，腰麻药的剂量、浓度、比重对于老年患者应更加慎重。

本组观察，重比重组麻醉效果满意，维持时间长，但对循环干扰较大。尤其是老年患者，术中低血压可直接影响患者的预后：与围术期心肌梗死、脑梗死及肾功能损伤均相关。低血压的原因是交感神经系统被阻滞，使静脉回心血量减少，心排量下降和全身血管阻力降低。低血压的程度通常与麻醉平面和机体的血容量有关，低血压的程度会因同时存在低血容量而更加严重，在麻醉前补充足量的容量对减少麻醉后静脉扩张较为重要，然而，对于心功能较差和有缺血性心脏病的老年患者对容量的负荷或血液稀释的耐受力差应慎重[8]。轻比重单侧腰麻麻醉效果比较满意，麻醉穿刺体位和手术体位均为患侧居上，避免了患侧受压疼痛和摆手术体位而引起的血压变化[9]。与重比重相比，轻比重局麻液上浮，作用于上侧脊神经跟，在达到T9麻醉平面时，将手术床摇成头低足高位，固定麻醉平面，在这个过程中，可以从容地进行硬膜外管的置入。据我们观察，轻比重单侧腰麻并不是绝对的健侧无阻滞的单侧阻滞，健侧的麻醉感觉阻滞平面较患侧低2～3个麻醉平面，运动阻滞程度轻，对健侧影响较小，且由于总剂量相对少，维持时间相对短，因此，术后恢复快，生理干扰小[10]。

老年患者髋部手术麻醉的效果及安全性与腰麻液的浓度、剂量和比重有直接关系。有文献报道，老年髋部手术可用0.2%布比卡因，药量4 mg[11]完成手术；本组观察，年龄越大所用量越少，轻比重剂量在4～7.5 mg内对BP、HR影响较小，剂量随年龄的增加而减少，对于肌肉不发达或肌松要求不高的可顺利完成手术，也可联合硬膜外完成手术。

综上所述，轻比重组镇痛效果完善，阻滞范围小，运动神经阻滞程度轻，血流动力学比较稳定，体位无需改变，药物消退快，减少了长时间阻滞的不适感，便于患者术后早期活动[12]，用于老年患者髋部手术其安全性优于重比重腰麻。

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1671-8194（2014）19-0172-03