心房内心电监测导管位置调控技术在PICC置管中的临床应用

翟爱娣 陈丽娟 陈淑慧

（淄博市第一医院，山东 淄博 255200）

心房内心电监测导管位置调控技术在PICC置管中的临床应用

翟爱娣 陈丽娟 陈淑慧

（淄博市第一医院，山东 淄博 255200）

目的 探讨运用心房内心电监测技术行PICC置管可提高置管成功率。方法 对160例需要行静脉化疗、心电图为窦性心律、医嘱行PICC置管无置管禁忌证的患者，随机分为对照组和观察组，各80例。对照组按传统方法行 PICC 置管，观察组运用心房内心电监测技术行PICC置管，置管后拍X线片确定导管头端位置。结果 对照组1次置管成功率（86.25%）显著低于观察组（97.50%）（P＜0.05）；机械性静脉炎发生率对照组（20.00%）显著高于观察组（3.75%）（P＜0.05）。结论 运用心房内心电监测技术PICC置管可提高置管成功率、降低置管并发症的发生率。

PICC；导管定位；心房内心电图；心电监测

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）安全可靠、操作方便，在临床上已得到广泛应用。中心静脉导管头端位置是否正确，对治疗成功与否具有决定性的意义。大量的文献报道显示，即使由经验丰富的临床医师操作，导管异位的发生率仍然达到20.00%～30.00%[1-3]。相当一部分研究证明了心房内心电图是一种可以和X线检查相媲美的、监测头端位置的可靠方法。McGee等进行了比较全面的研究，1933年他们总结认为心房内心电图可以达到FDA（Federal Drug Administration）的要求[4]。我科自2011年应用心房内心电监测导管位置调控技术，行PICC置管以来，提高了置管的成功率，降低了并发症的发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年9月至2012年11月，在我科住院行PICC置管患者160例。其中男62例，女98例；年龄35～74岁；平均59.5岁。所患疾病包括：胃癌41例，乳腺癌19例，结肠癌58例，直肠癌31例，胆管癌5例，淋巴瘤2例，肝癌4例。将患者随机分为对照组和观察组各80例，两组年龄、疾病种类、性别等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 物品

两组用物均有吉尔碘消毒液、消毒棉签、弯盘、10 mL、20 mL的注射器各一个、皮尺、止血带、生理盐水一袋、肝素盐水一袋（100 U/mL）、无粉手套2付、一次性隔离衣、一次性手术帽、75%酒精、碘伏消毒液、PICC消毒专用包根据科室临床需要由供应室打包消毒（治疗盘内包含治疗碗两个各盛放大、小纱布各4～5块，卵圆钳两把，消毒止血带，治疗巾四块）可撕裂式穿刺套管针。两组所用导管均为德国贝朗公司产品长度70 cm型号为5F的单腔导管。不同的有：观察组为普通PICC导管，对照组为带J形导引柔软钢丝的导管，另外还需要要无菌导联线、心内心电导线连接转换器、生命心电监护仪、心电电极片。

1.3 操作方法

术者均由经过临床培训具有盲穿40例资质的主管护师担任。

1.3.1 操作前准备：医师下达医嘱，操作者初步评估患者是否过敏体质、手术史、既往史、血管情况等，排除置管的禁忌证后，与主管医师共同与患者及家属沟通。穿刺前患者教育：向患者讲明置PICC导管的意义、用途、注意事项，并简单介绍操作程序。同时做好心理指导，避免患者紧张。与患者或家属签署知情同意书。

1.3.2 穿刺方法：操作过程严格遵守无菌操作原则。两组均首选肘关节下的贵要静脉作为穿刺部位[5]，次选肘正中静脉。协助患者更换棉质的衣袖宽松的衣服。取平卧位，穿刺侧手臂与躯干在同一水平面并外展与身体成90°。测量距离：自预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下延至第3肋间隙[6]；测肘肘横纹上10 cm处臂围。两组均按常规消毒皮肤，待干。铺无菌治疗巾、放无菌止血带于肘下，助手将各种穿刺所需用物协助放至无菌区内备用。两组静脉穿刺和撤出穿刺针针芯的操作方法一致。

1.3.3 置入导管

1.3.3.1 对照组：常规置管。将导管送至测量的长度后抽回血即予以冲管、封管、贴膜等置管后护理，送患者进行X线检查。若位置不正确则需重新调整置管、或在放射线下调整管道的位置。必要时重新置管后再行X线检查。

1.3.3.2 观察组：助手在患者心尖部及左、右锁骨中线平第1肋间处各安装1个导联电极；右锁骨中线处电极接心电转换器后连接心电监护仪，其余2个电极直接连接心电监护仪。监测患者心电图波形调至Ⅱ导联P波形态波幅清晰可辨。置管前观察患者的体表心电波形并打印心电图。穿刺成功后。按对照组方法送管，助手打开转换接头开关，连接无菌导线，一端与转换接头相连，另一端与导丝末端相连，边送管边观察监护仪屏幕上的心内心电波形。观察并记录不同置管深度的心电图变化。切换转换器开关，在心内心电图和体表心电图之间切换以作对比，观察监护仪心电图P波形态波幅的变化；随着导管送入右心房，监护仪显示P波形态波幅逐渐变高变宽；当P波波幅同QRS波波幅一样高尖时，停止进管；打印此时心电图。将导管回撤2～3 cm，心电图P波逐渐恢复到送管前的波幅和形态，导管目前位于上腔静脉下1/3（右心房入口）处[7]，确定置管成功，打印此时心电图。不需再行X线检查。置管成功24 h后，均对患者进行三天湿热敷（每天早、中、晚各一次，每次20～30 min）。

2 结 果

观察并记录两组1次置管成功率，1周内机械性静脉炎（上臂）发生率。见表2。

表2 两组PICC置管相关观察指标比较

说明：观察组2例置管不成功原因为患者血管畸形，在X线下借助介入导丝置管成功[8]。对照组置管不成功原因分别为3例位置过浅（3例导管尖端均位于第1～2前肋间），2例位置过深（2例导管尖端均位于第4前肋间下缘），据胸片分别予以调整成功。导管异位6例，手动调整2例成功，3例借助介入导丝调整成功，1例失败。机械性静脉炎患者通过湿热敷、理疗等措施均治愈。

3 讨 论

与传统的X线胸片定位相比，心房内心电图可以对心房入口处的导管头端位置进行更为精确的定位[4]。其优点为：持续位点监测在穿刺和导管推进的过程中，若发现导管异位，不需重复穿刺，可以即刻纠正导管的位置；可始终保持无菌状态；对工作人员和患者的放射辐射大大减少，特别是对于孕妇和儿童，在这些患者中利用X线胸片进行导管定位是禁止的；特别适合于危急重症患者的输液要求。同X线和超声监测相比易学，而且减少人员精力的浪费和减少占用相关机器的时间。心房内心电图已被证明不但节省费用，而且有较高的成功率。

4 结 论

应用心房内心电监测导管位置调控技术行PICC置管，可准确判断导管头端位置，简单，可靠，安全，经济，有效的提高了PICC置管的成功率，降低了并发症的发生率。

[1] Dunbar RD.Incorrect positions of central venous catheters[J]. Lancet,1981,1(8222):711-715.

[2] Charles S,Langston MD,Langston CS.The aberrant central venous catheter and its complications[J].Radiology,1971,100(1):55-59.

[3] Conces DJ,Holden RW.Incorrect positions and complications In intilal placement of subciavian vein catheters[J].Arch Surg,1984, 119(3):293-295.

[4] Mcgee WT,Ackerman BL,Barbara L,et al.Accurate placement of central venous catheters:A prospective,randomized,multicenter trial[J].Crit Care Med,1933,21(8):1118-1123.

[5] 周超群,王瑞萍,黄梅,等.PICC置管致机械性静脉炎的相关因素及防治进展[J].当代护士,2009,17(12):5-6.

[6] 孙秀玲.PICC置管术的临床应用与护理体会[J].社区医学杂志, 2010,24(8):30-31.

[7] 潘农,战微微,孙晓敏,等.超声引导下经外周静脉穿刺中心静脉置管的临床价值[J].中华超声影像学杂志,2005,14(11):870-871.

[8] Schuster M.Panning B.Electrocardiographic guidance in placing central ventrsal venous[J].Crit Care Med,2000,28(10):3577-3578.

R540.41

B

1671-8194（2014）19-0174-02