门诊处方点评及处方质量的分析

刘 欣

（山东省泗水县妇幼保健院药剂科，山东 泗水 273200）

门诊处方点评及处方质量的分析

刘 欣

（山东省泗水县妇幼保健院药剂科，山东 泗水 273200）

目的 从处方点评对处方质量进行分析和探讨。方法 将我院2013年1～12月59676份门诊处方抽取7200份门诊处方作为研究对象，对抽取的处方进行点评，根据点评结果并对处方质量进行分类和统计，记录和统计其中的不合理处方，并分析不合理处方的原因。结果 统计结果显示，合格处方4831份，处方合格率仅为67.10%，处方质量较差。不合格处方2369份，根据处方点评分为不规范处方、用药不适宜处方和超常处方。存在的问题有：处方前记、后记缺项，用药与适应证不适宜、用法用量不适宜、联合用药不适宜等。结论 经过处方点评及处方质量分析，医院需要加强处方管理；临床医师要提高处方书写质量，药师要严格把关，发挥处方监督审核职能，做到合理用药，保障医疗安全。

处方点评；处方质量；分析

处方作为患者用药凭证的医疗文件，同时具有法律、技术和经济上的责任。处方点评是近年来在中国医院管理系统中发展起来的用药监管模式，根据《药品管理法》、《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等有关法律、法规、规章，医院将医师处方用药过程中对临床处方进行综合统计分析，从不同层面和不同角度反映医疗机构处方工作的整体和细分情况，为医疗机构管理层进行决策提供科学的数据支持，以达到合理用药，用药监测、管理的目的。在此次研究中，对我院2013年度抽取的处方进行点评，对处方质量进行分析，总结报道如下。

1 资料方法

1.1 一般资料

此次研究主要以我院2013年1～12月59676份门诊处方中抽取7200份作为研究对象，处方来源于我院妇科、产科、儿科、外科、麻醉科、口腔科、儿童保健科、中兴路社区卫生服务站、妇女保健科、生殖健康科等10个科室，对处方做好点评工作，统计各个指标，对处方质量作出分析。

1.2 方法

根据随机抽样原则，对我院2013年1～12月门诊处方（含麻醉处方和精神处方）每次随机抽取600张，10个科室每科60张，一月一次，共调查抽取有效处方7200份，利用相关资料，包括药品说明书、《药典》、药物有关书籍、文献资料以及药品有关法律法规等，对处方进行点评，并对其进行统计和记录。

1.3 处方书写质量评价标准

根据《药品管理法》、《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《中华人民共和国药典》2010版、《临床用药须知》2010版、《药品说明书》，对处方进行点评，分析处方质量。

2 结 果

本次点评的7200张处方中，根据点评结果：合理处方4831张，不合理处方2369张，处方合格率67.10%。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方，其中不规范处方633张，占不合理处方的26.72%，用药不适宜处方1665张，占不合理处方的70.29%，超常处方71张，占不合理处方的的3.00%。

2.1 不合理处方分布

根据处方点评结果：本次调查的7200张处方中，不合理处方2369张，不合格率32.90%，不规范处方、用药不适宜处方、超常处方分别统计见表1。

表1 不合理处方统计

2.2 不规范处方统计，见表2。

表2 不规范处方统计

2.3 用药不适宜处方统计，见表3。

表3 用药不适宜处方统计

2.4 超常处方统计，见表4。

表4 超常处方统计

3 讨 论

3.1 不合理处方分析

通过系统抽样方法处方点评得出2013年度我院全部处方合格率为67.10%，可见处方质量较差，因此，医院应加强处方管理的力度[1]。

处方点评发现不规范处方中，处方前记中临床诊断未填写或临床诊断名称不规范为突出问题，所占比例较高，达5.57%，临床诊断是为药师审核处方提供依据的，缺少该项造成药师无法根据临床诊断审核处方药物是否与诊断相符合、用法用量、用药适宜性、药物配伍、药物治疗方案等情况，可增加发生药物治疗纠纷的可能性。患者的年龄不准确，特别是婴幼儿年龄应写足日月龄和体质量，药师难以根据年龄对对老年人婴幼儿等特殊人群药物用量进行精确核算。药物名称不规范，有些医师不按药品通用名书写。处方涂改后，医师在涂改处不签名和注明日期，此项不合格处方占1.18%，有些医师虽然在涂改处签名，但对注明修改日期重要性认识不足。处方中药物治疗是根据当时病情做出的判断，在涂改处签名并注明修改日期是确保处方的时效性和法律性手段，可以避免将来有可能的纠纷。门诊处方超过7日量，而不注明慢性病、老年病或其他特殊情况等原因，不按照《处方管理办法》规定执行。大部分处方缺少结束符号，所谓结束符号即开具处方结束在空白处画一斜线，如“/”，结束符号是为防止他人继续增加药物的一种保护措施，更具有处方完整性和严肃性意义[2]。

用药不适宜处方中用法用量不适宜所占比例最高，达33.60%。药物用法不完善，缺少用药部位，用“外用”代替“滴眼”“滴耳”，某些药物用法中只注明口服[3]，具体服用的方法和时限不标明，如安眠药未注明“睡前服”、多潘立酮未注明“餐前服”，降糖药二甲双胍未注明“餐中服或餐后即服”，影响了药师向患者的用药指导。某些药物用法错误，有的医师将注射用乳酸红霉素溶于250 mL 0.9%氯化钠注射液中或葡萄糖注射中。因为注射用乳糖酸红霉素是弱酸弱碱盐，在氯化钠溶液中，易被分解，容易将红霉素析出，产生沉淀影响使用。因此，注射用乳糖酸红霉素在使用时不能直接用0.9%氯化钠注射液、葡萄糖氯化钠注射液、林格氏液等做溶媒溶解。另外，注射用乳糖酸红霉素也不能直接用5%葡萄糖、10%葡萄糖稀释，因上述溶媒酸性较大，pH值介于3.2～5.5之间，容易使红霉素破坏，使之降效。正确的做法是，注射用乳糖酸红霉素使用前先用注射用水10 mL注入乳糖酸红霉素粉针瓶中充分震摇至溶解[4]，使之全部溶解，然后再转移到500～1000 mL 5%葡萄糖注射液中，将其浓度稀释为1 g/L。此时，可适当添加5%碳酸氢钠注射液0.5 mL，使配置后的溶液pH升至6.0左右。有些药物用量过大，且未注明超剂量使用的原因。药品剂型或给药途径不适宜占19.08%，妇科阴道放置药品不用泡腾片剂型而用口服片剂，口服片剂崩解慢，影响药物吸收和利用。用药适应证不适宜占13.68%，主要原因是上次诊疗使用的“一卡通”中临床诊断本次诊疗未修改，导致用药与适应证不适宜。有些处方中存在药物不良相互作用的联用，维拉帕米是一种非二氢吡啶类钙拮抗药。常用于治疗快速性室上性心律失常，美托洛尔为β-受体阻滞药。维拉帕米与美托洛尔合用，二者均有减弱心肌收缩（负性肌力）和减慢心率（负性频率）的作用，并可致低血压、房室传导阻滞，甚至会导致心搏骤停的危险。

超常处方中无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物所占比例最高，一方面是因为药物种类过多，导致医师难以进行判断，或者医师对药物的药理作用不够了解，导致同时开具2种以上药理作用相同的药品。

3.2 不合理处方的原因

①医师原因：首先是因为医师门诊工作量大，繁忙的工作中容易出现差错。其次是部分医师工作态度不认真，对处方书写的重要性认识不足，没有从法律角度重视，没有把处方看成医疗质量的重要组成部分，对临床诊断、年龄、药品名称、用法用量不重视。再次是少部分医师对某些药物的正确使用或联和用药、配伍禁忌不甚了解。②药师原因：首先是药剂人员把关不严格，未发挥处方监督审核的职能，发现不合格处方不及时退回医师处修改，长此以往导致不合格处方数居高不下。其次是药剂人员专业知识掌握不扎实，发现不了处方中存在的错误。再次是药剂人员怕得罪人，认为给医师指出处方错误，是在给医师找麻烦。③药物原因：同一药物有着不同的剂型和规格，不同的药物有着相似的名称，如“他巴唑”和“地巴唑”，一旦医师不了解剂量规格和具体的药理作用，开方时往往张冠李戴。

3.3 应对措施

临床科室要把处方质量作为衡量医师业务水平和服务水平的标准，发现问题及时整改，不断提高处方质量。医师应加强责任心，建立良好的处方书写习惯。医师要加强继续教育，除了临床专业知识学习外，还要加强药效学和药动学的药学知识以及卫生法律法规学习，熟悉药物配伍变化，熟悉孕产妇、哺乳期妇女、婴幼儿、老年人等特殊人群药物的用法用量。

药剂科每月按时进行处方点评，及时公布不合格处方的相关信息，针对处方点评后发现的问题及时为医师进行合理用药培训，定期出版药讯，介绍新药和合理用药的相关知识。药剂人员要认真学习专业知识和相关法律法规，提高业务技能，及时发现处方中存在的错误。对处方严格审核，发现不合理处方，随时与医师联系，及时修改。摆正心态，给医师指出处方错误，不是给医师出难题，而是帮助医师提高治疗水平和避免医疗纠纷。学会与患者沟通交流，避免调剂窗口与患者因处方书写不当而引起必要的纠纷、投诉。

医院应加强处方质量的监督管理，加强全体专业技术人员处方、药学和卫生法律法规的培训，把处方作为医疗质量检查的内容，纳入科室和个人绩效考核，制定适当的奖惩措施，让专业技术人员持续改进，做到合理用药，保障医疗安全。

[1] 崔筱莉,邱葵,徐佳佳,等.门诊处方书写质量调查分析[J].中国中医药信息杂志,2004,11(6):545-546.

[2] 吴太文.门诊处方点评及用药合理性分析[J].中国处方药,2010, 12(1):41-42.

[3] 曾敬怀,蒋英蓝.通过处方点评分析医院处方存在的不足[J].内蒙古中医药,2010,29(23):68-70.

[4] 李承军,周银霞,张晓斐,等.6000份处方书写质量调查分析[J].淮海医药,2008,26(1):65-67.

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1671-8194（2014）19-0372-03