连续性静脉-静脉血液滤过治疗中、重度急性胰腺炎的临床研究

王 培董 蕾艾 芳王学莉

（1 西安交通大学医学部,陕西 西安 710061；2 西安交通大学附属3201医院,陕西 汉中 723000）

连续性静脉-静脉血液滤过治疗中、重度急性胰腺炎的临床研究

王 培1,2董 蕾1艾 芳2王学莉2

（1 西安交通大学医学部,陕西 西安 710061；2 西安交通大学附属3201医院,陕西 汉中 723000）

目的探讨CVVH模式治疗中/重度急性胰腺炎（MSAP/SAP）的临床疗效。方法在2011年01月至2013年12月汉中市3201医院收治的MSAP/SAP患者共82例样本进行回顾性分析。其中有43例在常规非手术治疗的基础上采用CVVH治疗，另外39例未采用CVVH治疗作为对照组。分别观察两组患者入院时及治疗72 h后各类血液生化指标的变化、APACHE-Ⅱ评分，比较两组患者住院时间、存活率、胰腺坏死发生率以及SAP发生率的差异。其中测量数据资料比较采用独立样本t检验，发生率比较采用χ2检验，并采用重复测量数据方差分析生成线图，以直观地反映疗效差异，以P＜0.05为差异有统计学意义。结果两组患者的年龄、以及入院时所测的APACHE-Ⅱ评分、年龄、多项重要生化指标比较无统计学差异（P＞0.05）。治疗72 h后CVVH治疗组的临床症状较对照组改善明显，复测APACHE-Ⅱ评分、ALT、AST、BUN、UA、TG、CRP等指标均下降明显，其差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者住院时间的差异有统计学意义；患者存活率、SAP发生率、IAH发生率及胰腺坏死率的差异有统计学意义（P＜0.05）。结论治疗MSAP/SAP在常规综合治疗的基础上及时采用CVVH治疗，可在发病早期有效清除血液中的炎性介质及内毒素，对人体内环境的稳定、早期细胞组织氧合作用的改善以及拮抗器官的功能衰竭有积极作用，可有效改善预后，阻止部分MSAP进展为SAP，减少并发症的发生，降低住院天数。

胰腺炎；血液滤过；治疗

急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）是多种因素导致胰酶激活作用在胰腺组织后产生的以胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死为特点的炎性反应,可伴有其他器官功能改变,临床可表现为急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血清胰酶和脂肪酶水平增高等,是消化系统较为常见的急腹症。急性胰腺炎的常见病因包括:胆石症（包括胆道微结石）、高三酰甘油血症（hypertriglyceridemia,HTG）、乙醇,其他病因包括:经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP）术后、胆总管末端狭窄等[1]。我国目前发生的AP中以胆源性胰腺炎为主[2]。在2013年中国急性胰腺炎诊治指南中,提出了中度AP（moderately severe acutepancreatitis, MSAP）的定义:具备AP的临床表现和生物化学改变,伴有一过性的器官功能衰竭（48 h内可自行恢复）,或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭（48h内不能自行恢复）。对于有重症倾向的AP患者,要定期监测各项生命体征并持续评估[3]。而对重度AP（severe acute pancreatitis,SAP）的定义修订为:具备AP的临床表现和生物化学改变,须伴有持续的器官功能衰竭（持续48 h以上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭,可累及一个或多个脏器）[1]。SAP病死率较高,为36%～50%,如后期合并感染则病死率极高[4]。随着MSAP概念的提出,SAP的诊断范围较前缩小,在发病初期,如果能及时采取有效治疗措施,便可以将一部分急性胰腺炎控制在MSAP阶段,减低SAP的发生率。随着炎性介质在AP的发生发展及转归过程中所起到的决定性作用被人类逐渐认识。连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy,CRRT）中的连续性静脉-静脉血液滤过（continuous veno-venoushemodiafihration,CVVH）治疗应用越来越广泛,能在发病早期清除血液内多种炎性介质及氧自由基、改善细胞氧合功能,保护脏器功能,从而有效终止脏器进一步衰竭,降低MSAP进展为SAP的概率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年01月至2013年12月汉中市3201医院消化内科收治的82例非手术MSAP/SAP患者,全部病例均符合中国急性胰腺炎诊治指南[1]中制定的MSAP/SAP的诊断标准。按照治疗方案不同将其分为两组。CVVH治疗组（以下简称治疗组）43例,其中男性22例,女性21例,年龄（45.60±13.43）岁,病因分布:胆石症21例,高三酰甘油血症9例,胆石症合并高三酰甘油血症3例,乙醇4例,乙醇合并高三酰甘油血症2例,ERCP术后2例,不明原因2例。入院时19例合并MODS,诊断标准为加拿大学者Marshall等提出的评分系统[5]；23例合并有全身炎性反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）,SIRS诊断标准[6]为符合以下临床表现中的2项及以上:①心率＞90次/分；②体温＜36 ℃或＞38 ℃；③WBC计数＜4×109/L或＞12×109/L；④呼吸频率＞20次/分或PCO2＜32mm Hg；21例合并急性肾功能衰竭（acute renal failure,ARF）,13例合并急性肝损伤（acute liver injury,ALI）,15例合并急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）,休克5例,胰性脑病2例。对照组39例,其中男23例,女16例,年龄（53.36±13.13）岁,病因分布:胆石症17例,高三酰甘油血症9例,胆石症合并高三酰甘油血症5例,乙醇4例,乙醇合并高三酰甘油血症3例,不明原因1例。入院20例合并MODS,18例合并SIRS,15例合并ARF,9例合并ALI,17例合并ARDS。所有患者均于起病12 h内入院,以急性生理和慢性健康状况（acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHE-Ⅱ）评分[7]为病情轻重的评判标准,入院后即予以快速而充分的液体复苏、血管活性药物改善脏器灌注、抑制胰酶分泌、足量广谱抗生素预防感染、早期肠道营养保护肠黏膜屏障等非手术常规治疗,合并ARDS的患者均采用了机械通气辅助呼吸,治疗组在常规治疗基础上使用CVVH治疗,时间为（61.52±26.21）h。两组患者在年龄、APACHE-II评分、入院生化指标方面采用独立样本t检验,所有指标P＞0.05,提示两组在入院时数据比照无统计学显著性,见表1。

表1 入院时年龄、APACHE-Ⅱ、重要生化指标比照

1.2 治疗方案

1.2.1 本次研究选取的患者均予以持续吸氧、禁食、胃肠减压、镇痛、体液复苏、PPI抑制胃酸、生长抑素抑制胰酶、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱、广谱抗生素预防感染；休克患者予以抗休克治疗,急性肝损伤患者予以保肝药物,合并有ARDS的患者予以机械通气,胰性脑病患者降低颅压、营养神经治疗。

1.2.2 CRRT治疗选用连续性静脉-静脉血液滤过（continuous veno· venous hemodiafihration,CVVH）模式,入院8 h内施行。取右侧股静脉单针双腔留置导管建立静脉血管通路。CRRT机型为德国Gambro Dialysatoren GmbH & Co.KG公司生产的Prismaflex系统,型号P/N 113080,滤器采用AN69 ST膜材,表面积1.5～1.8 m2,每8～12 h更换一次,前稀释75%,血流量200 mL/min,置换液采用0.9%盐水2000 mL/L。同时根据患者情况调整电解质及酸碱失衡。抗凝采用低分子肝素,有明显出血倾向时采用无肝素法；同时检测并使用胰岛素控制血糖。首次透析治疗时间为48 h,根据患者病情改间断治疗或停用,最短48 h,最长8 d。停用透析指征:APACHE-Ⅱ评分中单项生理指标＜6分,心率＜90次/分,呼吸频率＜20次/分。

1.3 观察指标

比较两组患者入院时及治疗72 h后APACHE-Ⅱ评分、谷氨酸转氨酶（ALT）、天门冬氨酸转氨酶（AST）、血尿素氮（BUN）、血尿酸（UA）、血清三酰甘油（TG）、C-反应蛋白（CRP）及最终SAP发生率、患者病死率、胰腺坏死发生率、IAH发生率以及患者住院天数的差异。

1.4 统计学方法

2 研究结果

2.1 转归

两组患者住院天数、APACHE-Ⅱ评分及生化数据比照采用独立样本t检验,提示有统计学差异（P＜0.05）；治疗组中发生胰腺坏死的有3例,而对照组中有10例；治疗组中有6例进展为SAP,对照组中有16例进展为SAP；治疗组中4例死亡,死亡原因:有2例分别在入院13 d和16 d出现脓毒血症,最终死于感染性休克,1例在入院11 d因重度肾功能衰竭死亡,1例因后续经济困难无力购买人血白蛋白,于入院9 d死于重度低蛋白血症；对照组中有10例死亡,死亡原因:2例分别于在入院第3日及第4日死于多器官功能衰竭（multiple organ failure, MOF）,2例因经济原因要求放弃治疗死亡,4例于入院14～18 d死于脓毒血症引起的感染性休克,1例死于急性心力衰竭,1例死于上消化道大出血；在之后的治疗中出现胰腺坏死的治疗组3例,对照组10例；出现腹腔高压（intra-abdominal hypertension,IAH）的治疗组有9例,对照组有17例。两组SAP发生率、病死率及胰腺坏死率的比照采用卡方检验,比照结果具有统计学意义,见表2。

表2 两组出院时治疗结果比照

2.2 治疗72 h后APACHE-Ⅱ及多项重要生化指标比照（表3）以及SPSS制作的多次测量方差分析图。在72 h后治疗组与对照组指标显现出统计学差异。

3 讨 论

2013年中华医学会消化分会提出了MSAP的概念,MSAP可以看作是SAP的前兆状态。SAP的特点是发病急、病情凶险、可伴多种并发症,而且有较高的病死率。目前虽然在SAP的诊疗方面取得了不少进展,并发症的发生率有明显下降[8],但其病死率却居高不下,对其病因及发病机制的了解也极为有限[9]。据文献报道,AP的病死率为5.7%～10%,如果出现并发症则病死率可高达30%～35%[10-11]。目前认为,在SAP早期,促炎细胞因子的过度释放,使促-抗炎因子之间的平衡被打破,导致SIRS的发生,甚至是肺、肾、肝间质水肿和炎性细胞浸润等组织学改变[12],而加重器官功能的损害,引发MODS。同时,活化的中性粒细胞在肠道内毒素的影响下,进一步释放大量细胞因子引起组织损伤,从而构成“二次打击”[13]。而SAP治疗的重点在于如何阻遏和切断上述的过度炎性反应过程并治疗SIRS引发的一系列病理变化。

表3 两组72 h后APACHE-Ⅱ及重要生化指标复查结果比照

持续性肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy, CRRT）近年来在重症患者的治疗中受到关注,其强大的透析功能,不仅可应用于慢性肾脏功能不全的替代治疗,也越来越多地应用于SIRS、脓毒血症、水电解质及酸碱平衡紊乱及免疫系统紊乱等治疗。使用CRRT治疗的指征是伴急性肾功能衰竭,或尿量≤0.5 mL/（kg·h）；早期伴2个或2个以上器官功能障碍；SIRS伴心动过速、呼吸急促,经一般处理效果不明显；伴严重水电解质紊乱；伴胰性脑病[14]。在治疗中,我们观察到患者的体温升高、气促、窦性心动过速等症状均有明显改善。CRRT在MSAP/SAP治疗中起到的积极作用包括:

3.1 减轻炎症链式反应

AP的罪魁祸首是过度炎性反应,炎性反应的发生取决于细胞因子,细胞因子主要来源两类细胞:循环免疫细胞和组织细胞。在发病早期,当机体处于致病因子作用下时,以单核细胞为主的免疫细胞会发生反应,尤其是出现瀑布效应时,能释放更大量的细胞因子[15]。在病变继续发展时,机体的组织损伤进一步加重,组织细胞释放的细胞因子会明显增多,成为血浆细胞因子的主要来源[16]。通过CRRT治疗可清除的炎性因子包括TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8、心肌抑制因子等,如果使用得当,在MSAP阶段,SIRS的链式反应可能被部分阻断,或减轻瀑布效应造成的伤害,即使在SAP阶段,也能减少细胞因子的释放,减轻后续症状。

3.2 提高组织的氧合作用,改善脏器功能衰竭状态

CRRT具有强大的超滤作用清除多余细胞间液,于发病早期减轻组织水肿,改善微循环,提高细胞的摄氧能力,从而改善组织的缺氧状态,调整水、电解质和酸碱平衡,稳定内环境,清除内毒素,从而缓解患者的免疫功能紊乱及多系统器官功能障碍[17]。

3.3 有利于早期肠内营养支持

肠内营养（enteral nutrition,EN）在SAP的治疗中有不可替代的作用,McClave等[18]研究表明,EN与肠外营养（parenteral nutrition, PN）相比,可降低MOF发生率,缩短住院时间,较早恢复进食,且治疗费用更低。另有研究认为EN治疗可减少细胞因子释放,减轻SIRS[19],但在SAP患者中,IAH发生率是40%,其中10%进展为腹腔间室综合征（abdominal compartment syndrome,ACS）[20]。而IAH会妨碍肠内营养支持治疗。早期形成IAH主要原因是炎性因子引起肠系膜毛细血管通透性增高,大量体液渗出导致腹腔内间隙、肠系膜、肠壁等组织严重水肿或积液,后期发生IAH的原因还包括腹腔内感染及胰腺坏死、假性囊肿形成等,CVVH治疗可以减轻IAH的发生率,对尽早进行肠内营养有积极作用。

CVVH作为CRRT治疗胰腺炎的常用模式,能明显改善MSAP/SAP的临床症状,减轻脏器功能障碍及继发损伤,维持患者水电解质及酸碱平衡,降低了病死率,减少住院天数,但其缺点是治疗价格相对昂贵,在当前的从医环境下,临床医师应根据病情情况及患者意愿选择性使用。

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Continuous Veno-venous Hemofiltration Treatment of Moderate to Severe Acute Pancreatitis in Clinical Research

WANG Pei1,2, DONG Lei1, AI Fang2, WANG Xue-li2
(1 Department of Medicine, Xi'an Jiaotong University, Xi'an 710061, China; 2 Affiliated 3201 Hopital of Xi'an Jiaotong University. Hanzhong 723000, China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of CVVH mode in the treatment of moderate/severe acute pancreatitis (MSAP/SAP).MethodsIn the MSAP/SAP patients of 3201 Hospitals of Hanzhong City from January 2011 to December 2013 , a total of 82 cases of samples were retrospectively analyzed.There are 43 cases in which the use of CVVH treatment based on conventional non-surgical therapy, another 39 patients without the use of CVVH treatment as a control group .To observe the changes of various types of blood biochemical parameters , APACHE-Ⅱ score after 72 hours’ treatment of the two groups of patients respectively. To compare the difference of hospitalization , survival , incidence rate of pancreatic necrosis and SAP between the two groups of patients, which the measurement data were compared in the using of independent samples t test , and the incidence rate were compared in the using of x2 test, and using repeated measurement data of variance analysis to generate charts, to reflect the difference of efficacy visually, and P＜0.05 was considered statistically significant.ResultsThe age and measured admission APACHE-Ⅱ score , age, numbers of important biochemical markers of both groups were no significant difference(P＞0.05). After 72 hours’ treatment, the clinical symptoms of CVVH treatment group compared with the control group improved significantly, and the retest APACHE-Ⅱ score, ALT, AST, BUN, UA, TG, CRP and other indicators are significantly decreased, in which the difference was statistically significant(P＜0.05).The difference of hospitalization between the two groups were statistically significant.The difference of patient survival, incidence rate of SAP, IAH and pancreatic necrosis was statistically significant (P＜0.05).ConclusionIn the treatment of MSAP/SAP on the basis of routine treatment on the timely adoption of CVVH treatment can effectively remove the inflammatory mediators and endotoxin in the blood in the early onset, which can keep a stable environment for the human body ,can improve the failure of early tissue oxygenation and antagonistic organ with a positive effect , can effectively improve outcomes, prevent some MSAP progress to SAP, to reduce the incidence of complications, and to reduce the number of days of hospitalization.

R576

B

1671-8194（2014）25-0017-04