重复剖宫产有关问题探讨

刘志炜 邸北

重复剖宫产与首次剖宫产在术式上并无原则不同，但是由于前次手术所形成的腹壁、子宫瘢痕、腹腔盆腔粘连，都会给再次手术在操作、止血及胎儿娩出等方面带来困难。因此重复剖宫产不应视为一般剖宫产。术前做好充分估计，术中应在有经验的医生指导下进行操作。本研究对辽宁省阜新蒙古族自治县妇幼保健院2001～2011年间100 例重复剖宫产有关问题进行探讨如何降低剖宫产率，提高手术质量方法及恰当掌握手术时机等有关问题，供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择辽宁省阜新蒙古族自治县妇幼保健院2001～2011年间剖宫产802 例产妇作为研究对象。剖宫产后再孕206 例，重复剖宫产100 例，占48.54%。本组100 例产妇年龄22～46 岁，平均30.2 岁。孕产次：孕2 产52 例，占52.00%；孕3 产33 例，占33.00%；孕4 产15 例，占15.00%。手术时孕周：37～38 周34 例，39～40 周62 例中，41 周以上4 例。前次手术距本次妊娠时间：2年以下11 例，3～4年10 例，5～6年16 例，7～8年18 例，9～10年53 例，最短1年，最长10年。分计为：第一阶段：2001～2002年间第1 次手术，并返回重复剖宫产53 例；第二阶段：2003～2011 间第1 次手术，并返回重复剖宫产47 例。

1.2 手术方法 2001～2002年间开展腹壁横切口剖宫产：（1）在剪开筋膜后，分别提起筋膜上下缘并沿筋膜与腹白线连接处充分钝性与锐性分离，以扩大术野，防止儿头娩出困难。（2）在关腹前拉下大网膜并盖住子宫切口并且不合腹膜。（3）将腹直肌对合用丝线间断缝合2～3 针。

2003年后的手术方法：（1）剪开筋膜后直接寻找腹腔透明处，打开腹膜入腹腔。（2）关腹前充分上推大网膜后并缝合腹腔。（3）不再单独处理腹直肌。

1.3 粘连程度评价标准 本研究为说明粘连程度，将术中探查情况分为4 类。1 类：无粘连。2 类：轻度粘连，腹壁、腹膜与子宫轻度粘连或部分大网膜与子宫粘连，容易分离。3 类：中度粘连，膀胱与子宫粘连，或腹膜与子宫体广泛粘连，尤其大网膜与腹膜、子宫广泛粘连不易分离。4 类：重度粘连；在3 类粘连基础上，腹膜外瘢痕组织明显，坚硬、无层次，有时厚达1 cm。再次手术对盆腔进行探查，结果发现，子宫切口愈合良，未见肌层分离，而粘连情况较严重

2 结果

依据如上标准，本组探查结果如下（见表1）。可以看出，前次剖宫产术后形成盆腔粘连者占75.00%，其中重度粘连达38.00%。

表1 再次剖宫产术中探查情况

第1 次剖宫产时间与粘连关系结果如下（见表2），可以看出，第一阶段剖宫产术后引起盆腔粘连，显著高于第二阶段。

表2 第1 次剖宫产时间与粘连关系情况（n）

3 讨论

3.1 剖宫产率与剖宫产指征 剖宫产术是处理高危妊娠和异常分娩，挽救孕产妇和围生儿生命的有效手段[1]。由于手术、麻醉技术、输血和抗感染水平的进步，剖宫产术确实是比较安全的分娩方式，尤其对有明显适应证的孕妇，的确能降低孕产妇和围生儿的死亡率。但上升到一定水平后盲目提高剖宫产率，围生儿死亡率并不随之下降，而新生儿湿肺的发生也明显增多[2]。但医疗行为中许多社会因素的介入使得剖宫产指征也发生了相应的变化。我国剖宫产率连年居高不下，平均剖宫产率为46%，是世界卫生组织提出的标准剖宫产率“5%～10%”的3 倍，部分地区甚至高达70%～80%[3]。我国产妇剖宫产率的明显上升不仅引起国内外围产医学界的忧虑，也吸引了社会关注。庞淑兰[4]等研究发现剖宫查产指征中，社会因素呈逐年上升趋势。缺乏科学的孕产妇健康教育，产妇对自然分娩的过分恐惧；对无指征或指征不足而强烈要求剖宫产者，医生迫于医疗纠纷压力被迫答应或放宽手术指征；剖宫产技术的提高，麻醉方法的改进，腹部美容切口的普及，为防止试产失败而后再剖宫产，很多产妇更愿意直接选择手术来结束妊娠；越来越多地依赖于连续电子监测胎儿心率和胎心监护仪诊断胎儿窘迫的假阳性率高也是导致剖宫产率高的原因。现如今，基于我国“单独二胎”政策的放开或其他种种原因，如此众多的剖宫产妇女中会出现第2 次乃至第3 次妊娠。那么再次妊娠选择什么样的分娩方式，也是摆在产妇面前的课题。20 世纪早期，瘢痕子宫是阴道分娩的禁忌证，直到1978年，在美国主导了近70年的“一次剖宫产，永远剖宫产”信条已逐渐开始改变。美国妇产科学会推荐，如果没有阴道分娩的禁忌症，对前次子宫下段剖宫产史的孕妇可以进行阴道试产（vaginal birth after cesarean，VBAC）[5]。在临床工作中笔者发现，除了前次子宫下段剖宫产的手术指征是骨盆狭窄或均小骨盆外，有相当一部分产妇能够阴道分娩，尤其前次是由于臀位或胎儿窘迫为手术指征者。但是也必须认识到瘢痕子宫在分娩过程中存在着子宫破裂的危险。产科工作者在孕期做好产检，尤其孕末期通过超声监测子宫切口瘢痕处的厚度，防止子宫破裂的发生。为了妇女的健康，应尽量减少剖宫产。降低剖宫产率的主要手段是对孕产妇做好宣教指导，向广大孕妇宣传自然分娩的益处和剖宫产的并发症，做好孕期保健勿使孕妇过度营养造成胎儿巨大人为造成难产。同时提高医务人员对产程处理质量及阴道助产技术的能力[6]；医疗纠纷申诉机构要支持医务人员以科学的态度来选择产妇的分娩方式；医疗人员严格科学的掌握指征；同时开展家庭式病房，允许家人陪伴。研究表明，陪伴分娩能缩短产程，减少产科干预，降低剖宫产率[7]。只有通过多方努力，才能使我国的高剖宫产率能够得以改善。

3.2 提高手术质量，减少盆腔粘连 剖宫产已成为产科最常见的手术，其手术质量的高低与术后妇女的健康息息相关，再次剖宫产使我们有机会对前一次手术进行检验。本组100 例中，重度粘连绝大多数集中在2001～2002年间，后来由于手术方式的改进，中重度粘连减少特别明显。剖宫产后粘连因素虽多方面，如手术时机的选择、破膜时间长短、感染及产妇一般情况等，但必须指出，剖宫产后粘连与手术方式有重要关系。本组52 例中重度粘连患者中，2001～2002年间占88.68%，而改进后只占11.32%，如此说明重视剖宫产这一常见手术，努力提高技术水平的重要性。为防止或减少术后盆腔粘连，对于采用下腹横切口的剖宫产手术中应注意如下操作。

（1）缝合子宫切口，必须注意切缘正确对合，针距适度，缝合切口一端角部时最好超过角部顶端0.5 cm 以防止角部的血管内陷而被漏缝以致出血[8]。这是切口愈合的首要因素。

（2）正确缝合腹膜反折，使子宫腹膜化，力争做到腹膜化的切口表面光滑无渗血，避免网膜、肠管、子宫粘连。

（3）尽量清除腹盆腔内的积血及羊水，避免刺激周围组织或继发感染而增加粘连机会。

（4）关腹时，保持腹膜切缘外翻以减少与其他脏器粘连。

（5）在缝合完子宫切口后，绝对不要将大网膜拉下，相反要上推大网膜，使大网膜回到腹腔，并远离子宫切口。

（6）关腹时腹直肌任其呈自然状态，不需要单独缝合。

3.3 重复剖宫产时机的选择 重复剖宫产时机的选择比首次更重要，不但要防止医源性早产，而且要防止临产后甚至临产前的子宫破裂。笔者主张重复剖宫产可在孕周达39～40 周，同时对胎儿成熟度进行测定，应明确胎儿已成熟，甚至多数孕妇可在医务人员的监护下待其自行发动宫缩，使子宫下段略伸展再行手术为宜。切不可依据停经37 周以上或胎儿体质量估计2500 g 以上盲目实施手术以减少围产儿的合并症及死亡率。

3.4 重复剖宫产应注意的问题 由于前次手术所形成的瘢痕或粘连，都会给手术带来一定的难度，因此，重复剖宫产不应视为一般剖宫产，而应作为一次复杂手术对待，故应注意如下几个问题。

（1）术前准备，剖宫产后再孕的妇女，应当提前1 周住院待产，详细了解前次手术的情况，应做全面体检并核实预产期，尤其术后有无腹痛、肠梗阻等腹腔内感染、粘连等迹象。

（2）重复剖宫产常常遇到腹粘连而难以提起，此时应仔细寻找正常腹膜区，提起触摸以避开肠管和膀胱，不要在局部较厚的腹膜处用钳子反复分离，避免损伤其他脏器。

（3）仔细分离粘连，重复剖宫产手术主要难度在于分离粘连，本组病例中严重广泛粘连，使手术十分困难，此时术者应注意从粘连顶部贴近子宫壁开始以锐性及钝性分离下推膀胱，能暴露下段为宜，不必推的太低，以避免出血过多。第2 次剖宫产分离粘连时，要做到有的放矢，不要广泛分离严重的粘连，只要术野大小已经不影响新生儿娩出即可，因为新鲜粗糙的剥离面可再度形成更为严重的粘连。

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京 人民卫生出版社,2004,983-992.

[2]张辉蓉.10年剖宫产手术指征分析[J].中国保健2009，17（11）:6.

[3]黄醒华.对剖宫产的思考[J].中国实用妇科与产科杂志, 2003,19（7）:385-388.

[4]庞淑兰,李学军.剖宫产指征变化及剖宫产率升高因素分析[J].中国妇幼报保，2007,19(22):873-875.

[5]王泽华,李力.妇产科疑难问题解析[M].南京:江苏科学技术出版社,2011:119.

[6]董军,剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症9 例临床分析[J].当代医学，2010,16(12):45.

[7]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].8 版.北京:人民卫生出版社,2014:174.

[8]顾美皎,戴忠英,魏丽慧.临床妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2009:576.