继发性视网膜劈裂合并视网膜脱离1例

汪 艳，任松森，范 斌，赵劲松，邹 慧，刘早霞

（吉林大学第二医院眼科，吉林长春130041）

继发性视网膜劈裂合并视网膜脱离1例

汪 艳，任松森，范 斌，赵劲松，邹 慧，刘早霞＊

（吉林大学第二医院眼科，吉林长春130041）

视网膜劈裂（retinoschisis）是视网膜的神经上皮层劈裂为内外两层，劈裂多发生在神经纤维层或外丛状层［1］。视网膜劈裂有几种不同的分类方式，按发病机制不同将其分为遗传性、变性性和继发性视网膜劈裂三类［2］。其中变性性视网膜劈裂（也称获得性或老年性视网膜劈裂）较常见，另两类较少见。临床上单纯视网膜劈裂多见，视网膜劈裂合并视网膜脱离较少见；现将1例继发性视网膜劈裂合并视网膜脱离的病例进行报道。

1 临床资料

患者杜某，女性，52岁。患者无明显诱因出现左眼视物不清3周就诊于我院，既往病史：头部外伤史；否认糖尿病、高血压及屈光不正病史。入院查体：视力：右：1.0，左：0.8；眼压：右：12mmHg，左：11mmHg。右眼查体无明显异常；左眼散瞳后检查眼底：玻璃体轻度混浊，视盘色淡，11点位周边视网膜见增殖膜，鼻上方视网膜见薄纱样改变6处，鼻上方视网膜青灰色隆起。辅助检查：双眼AB超示：双眼玻璃体点状回声，左眼强带状回声连视盘；VEP示：双眼未见明显异常。术前眼底像如图1所示。临床诊断：视网膜劈裂（左），孔源性视网膜脱离（左）。入院后行左眼玻璃体切割硅油填充术，术中给予光凝、冷冻。术中所见：左眼上方自10：00至13：00处视网膜灰白色纱膜样隆起，呈不规则形向周边延伸，11：00位视网膜表面可见1增殖硬结，12：30距视盘2.5PD处可见4个（0.5x1）－（l x l.5）PD大小的卵圆形视网膜内层裂孔，可透见外层变性的视网膜及血管，在内层孔相对应偏上的外层视网膜上可见外层裂孔。术后两个月复查：视力：右：1.0；左：指数／40cm，＋6.00＝0.8。眼压：右：12mmHg，左：9mmHg；查左眼底：玻璃体腔硅油填充，眼底视网膜恢复良好、平复在位，视网膜裂孔封闭良好。术后2个月眼底像如图2所示。

图1 术前眼底像（上方视 网膜灰白色纱样隆起，可见视网膜裂孔）

图2 术后2个月眼底像（视网膜平复在位，裂孔封闭良好）

2 讨论

目前对本病三种分类的病因尚不完全清楚，综合文献报导大致可归纳为：①先天性视网膜劈裂症亦称遗传性视网膜劈裂症，为性连锁隐性遗传所致，患者几乎为男性，女性为基因携带者［1］，其临床特点为多为双眼发病，视力低下，经常侵犯颞下象限，最具特征的是黄斑部视网膜劈裂，它几乎100%见于遗传性视网膜劈裂。由于劈裂发生在神经纤维层，所以内层薄如纱膜，单纯内层孔出现较多，故视网膜脱离较少见；当劈裂累及血管时会出现玻璃体出血，儿童时期常因自发性玻璃体出血而被发现。②变性性视网膜劈裂亦称获得性视网膜劈裂，其病因尚不明确，可能由视网膜囊样变化演变而来，视网膜囊样变性中的一个个小囊肿逐步扩大，相互融合，最后构成小囊间隔的Muller纤维完全断裂，视网膜就被分裂成两层，劈裂囊壁的内外层均可单独发生裂孔，当内外层裂孔同时出现时会引起真性视网膜脱离。其特点为病变大多从颞下象限开始，双眼对称，很少累及黄斑区。③继发性视网膜劈裂症见于增殖性视网膜病变系由牵引［1］所致，如增殖性糖尿病性视网膜病、静脉周围炎以及眼后段穿孔伤后等，玻璃体内增殖纤维的牵引将视网膜内层拉向玻璃体，外层仍与色素上皮相附着。继发性视网膜劈裂症是一种少见的视网膜变性疾病，临床病例报道十分少见。特点为单、双眼发病均存在，男女发病无差异，与屈光状态无关。发生部位多与病变部位相关联，多见于颞下方，其劈裂多发生在视网膜外丛状层。早期多见于颞侧锯齿缘附近，逐渐向后极部进展，临床上有时易误诊为锯齿缘离断合并视网膜脱离，应注意鉴别。视网膜劈裂达赤道部时发展较快，一旦达到后极部，发展速度减慢，距黄斑中心凹很近时可保持数年。典型病例表现为玻璃体薄纱样变，实质为劈裂的视网膜内层，约半数病例可出现视网膜内层裂孔［3］，如形成大裂孔，可仅剩数只血管相连。临床上继发性视网膜劈裂系外力牵引所致，所以单纯内层裂孔较为少见，多数合并外层孔而继发视网膜脱离。

本例患者特点为单眼发病，有明确外伤史，临床诊断为：继发性视网膜劈裂合并视网膜脱离。术中见11：00点位有1增殖硬结，该硬结系外伤炎症反应增殖所致，硬结长时间对视网膜产生牵引作用，将视网膜内层拉向玻璃体，外层仍与色素上皮相附着，进而发展为视网膜劈裂。牵引不以解除，长时间会导致视网膜变薄，出现视网膜裂孔；当视网膜内外层都出现裂孔，最终产生视网膜脱离。该患者视网膜劈裂及脱离范围未累及黄斑，视力良好，视网膜内外层都出现裂孔，已致视网膜脱离，必须手术控制其发展。继发性视网膜劈裂在临床上较少见，且病因尚不清楚，外伤致视网膜劈裂合并视网膜脱离临床上更少见，本例牵拉性视网膜劈裂证实了继发性视网膜劈裂的临床病因。

治疗：通过追踪观察，大多数病例的视力和眼底多年无明显变化，因此一般不需特殊治疗，可作定期随诊。有报导病变早期用氢激光治疗取得较好效果。视网膜劈裂累及黄斑区、合并视网膜脱离、玻璃体积血及黄斑型视网膜劈裂。除了玻璃体手术外，没有其它更好的治疗方法。手术可以清除浑浊的屈光介质，解除玻璃体牵引，使脱离的视网膜复位，同时可阻止劈裂腔危及黄斑，有助于改善和稳定视功能。手术包括玻璃体全切除、视网膜前膜剥离，周边部视网膜光凝，对黄斑型内界膜剥除；对视网膜脱离高，难复位以及内层劈裂，可以使用“重水”压平视网膜后再进行光凝，封闭裂孔；如劈裂内层仍不能复贴，可用眼内电凝造一个约半个PD大小的内层孔［4］。最后选择合适的眼内填充物。对病情严重，有增生倾向的青少年患眼，应考虑用硅油填充［4］。对于黄斑部视网膜劈裂患者，OCT的追踪检查非常重要，如病变有发展倾向，而且有明显玻璃体牵拉，视力低下，应尽早进行玻璃体手术治疗。

［1］Tolentino FI，Schepens CL，Freeman HM.Vitreoretinal D isorders：Diagnosisand Manage－ment［M］.Philadelphia：W.B.Saunders，1976：360.

［2］刘家琦，李凤鸣，主编.实用眼科学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2010：8.

［3］George ND，Yates JR，Moore AT.Clinical featur es in af f ectedm ales w ith X－linked ret inoschisis［J］.Arch Oph thalmol，1996，114：274.

［4］李加青，唐仁波，朱晓波，等.玻璃体手术治疗先天性视网膜劈［J］.中华眼底病杂志，2005，21（2）：127.

2013－06－09）

1007－4287（2014）10－1723－02

＊通讯作者